Tvist om BU-försäkringens ersättningsskyldighet
Arbetsförsäkringen för arbetsoförmåga (BU-försäkring) är tänkt att ge ett viktigt ekonomiskt skydd om försäkringstagaren på grund av hälsa inte längre kan utöva sitt senaste yrke. Många tecknar en BU-försäkring för att trygga sig själva och sin ekonomiska framtid. Särskilt drabbade är ofta akut beroende av utbetalning vid skada och behöver vid ett avslag från försäkringsbolaget ofta juridiskt stöd för att säkra sina pengar. Ett avslag från försäkringsbolaget innebär för de berörda vanligtvis betydande ekonomiska förluster och förlust av pengar.
Arbetsoförmåga föreligger enligt § 172 försäkringsavtalslagen (VVG) när den drabbade på grund av sjukdom, kroppsskada eller förlust av kraft helt eller delvis troligen permanent inte längre kan utöva sitt senaste yrke, enligt affärsjuridiska byrån MTR Legal Rechtsanwalt, som även ger råd inom försäkringsrätt. Försäkringsbolagen har stor erfarenhet av att pröva anspråk och avslår ofta ansökningar – i sådana fall är det klokt att rådfråga en specialiserad advokat för att vid behov få sina rättigheter prövade i domstol. Huruvida arbetsförsäkringen för arbetsoförmåga måste betala ut ersättning är dock ofta en tvist mellan parterna.
Rätt till ersättning från BU-försäkringen
Grunden för BU-försäkringens ersättningsskyldighet är försäkringsavtalet. Här anges under vilka villkor försäkringen måste betala ut. Premien, särskilt den som försäkringstagaren kontinuerligt betalar, är avgörande för ekonomiskt skydd vid allvarliga händelser. Trots regelbundna premieinbetalningar och efterlevnad av avtalsvillkoren är utbetalning av BU-pensionen vid arbetsoförmåga inte garanterad. Ofta stadgas i avtalet att försäkringstagaren måste vara minst 50 procent arbetsoförmögen. Det innebär att hen endast kan utföra hälften eller mindre av sitt senaste arbete. Det är oväsentligt om orsaken är fysisk, psykisk eller intellektuell sjukdom.
En annan vanlig överenskommelse är den så kallade ‘sexmånadersprognosen’, som finns med i många avtal. Den anger att arbetsoförmågan troligen måste bestå i minst sex månader. Den som exempelvis är sjukskriven i två månader för utmattning har i regel ännu ingen rätt till ersättning från BU-försäkringen. Utbetalning av BU-pensionen är knuten till uppfyllandet av vissa krav; om dessa inte är uppfyllda kan försäkringsbolaget avslå utbetalningen. Om hälsozuståndet enligt läkarbedömning troligen inte förbättras inom de närmaste månaderna föreligger i regel arbetsoförmåga och då ska försäkringen betala ut.
Avgörande är inte om den försäkrade teoretiskt kan utföra annat arbete. Det avgörande är snarare om personen kan fortsätta sitt senaste yrke i verkligheten. Försäkringsbolaget får bara hänvisa till ett annat arbete om avtalet uttryckligen tillåter s.k. abstrakt omplaceringsrätt.
Ansökan om arbetsoförmågspension
Arbetsoförmågan måste styrkas av försäkringstagaren. Det kräver oftast en så noggrann beskrivning som möjligt av yrkesbilden och utförda uppgifter. Befintliga hälsorelaterade begränsningar bör styrkas med läkarintyg eller vid behov även utlåtande. Även ytterligare medicinska handlingar som sjukhusrapporter eller terapibevis kan vara till nytta. Grundprincipen är: Ju mer underlagen dokumenterar begränsningarna i arbetslivet, desto större chans att försäkringsbolaget erkänner rätten till ersättning. Själva ansökan om ersättning bör fyllas i extra noga, och samtliga relevanta frågeformulär från försäkringen måste besvaras fullständigt och korrekt för att undvika missförstånd eller senare problem.
Handlingarna måste lämnas in i god tid. Vid varje fråga från försäkringen i skadeanmälan är det viktigt att svara heltäckande och sanningsenligt, eftersom felaktiga svar kan leda till avslag. Felaktiga uppgifter kan innebära förseningar eller avslag på ansökan.
Försäkringsbolaget vägrar betala ut ersättning
Det händer om och om igen att BU-försäkringen nekar utbetalning. En av de vanligaste orsakerna är bristande medicinskt underlag. Försäkringsbolaget utreder vanligtvis självt eller genom externa experter om den påstådda arbetsoförmågan verkligen föreligger. Som en del av skadeprövningen granskas orsakerna till avslag noggrant. Experter, såsom specialiserade jurister eller försäkringsrådgivare, kan hjälpa de drabbade att förstå avslagsgrunderna och driva sina anspråk mot försäkringsbolaget. Om försäkringsläkaren drar andra slutsatser än den försäkrades behandlande läkare kan detta leda till konflikter. En annan orsak till avslag, särskilt i äldre avtal, kan vara den abstrakta omplaceringsklausulen. Det innebär att försäkringsbolaget anser att en annan sysselsättning är rimlig. I nyare avtal är detta dock oftast uteslutet.
En annan och frekvent tvistegrund är åsidosättande av försäkringstagarens föravtalsupplysningsplikt. Den som vid tecknande av BU-försäkring undanhåller viktiga hälsouppgifter eller lämnar felaktiga upplysningar riskerar att försäkringsbolaget häver avtalet eller åberopar sin rätt till hävning. Då upphör i så fall ersättningsskyldigheten retroaktivt, även om den nuvarande arbetsoförmågan inte är relaterad till den dolda tidigare sjukdomen. Ytterligare en avslagsgrund kan vara försäkrades bristande medverkan. Detta är t.ex. fallet om inga läkarintyg lämnas in, undersökningar vägras eller arbetsuppgifterna inte beskrivs tillräckligt. Försäkringstagare bör i sådana situationer lyssna på expertråd och undersöka olika möjligheter att bemöta ett avslag för att kunna driva igenom sina krav på BU-pension eller utbetalning.
Vikten av upplysningsplikten före avtal
Den föravtalsmässiga upplysningsplikten spelar en central roll i arbetsförsäkringen för arbetsoförmåga (BU-försäkring) och är avgörande för försäkringsskyddet. Redan när BU-försäkringen tecknas är försäkringstagaren skyldig att informera försäkringsbolaget om alla relevanta uppgifter om sitt hälsotillstånd och möjliga risker, fullständigt och sanningsenligt. Särskilt hälsofrågorna i ansökningsprocessen ska besvaras med största noggrannhet, eftersom de utgör grunden för riskbedömningen och försäkringsbolagets framtida ersättningsskyldighet.
Om det görs fel eller viktiga uppgifter utelämnas vid besvarandet av hälsofrågorna, kan det i värsta fall leda till stora problem i skadefallet. I värsta fall kan försäkringsbolaget vägra att betala ut, vilket innebär att den nödvändiga BU-pensionen inte utbetalas. Särskilt vid arbetsoförmåga, när försäkringstagaren är beroende av BU-ersättning, kan ett sådant avslag vara existentiellt hotande. Därför är det klokt att ta tid redan vid ansökan och noggrant besvara alla frågor. Osäkerheter bör inte tas lättvindigt – vid tveksamheter kan stöd från en specialiserad advokat inom försäkringsrätt eller en oberoende försäkringsexpert hjälpa till att undvika fel och trygga försäkringsskyddet.
Upplysningsplikten före avtal är också av stor betydelse för att i efterhand kunna driva igenom anspråk vid försäkringsfall. Om försäkringsbolaget vägrar betala ut med hänvisning till påstått brott mot upplysningsplikten, kan försäkringstagaren endast driva igenom sina anspråk om han eller hon kan bevisa att samtliga frågor besvarats korrekt och fullständigt. I sådana fall är professionell hjälp ofta nödvändig för att skydda sina rättigheter och få ut BU-ersättningen.
Sammanfattningsvis: Noggranna och sanningsenliga svar på hälsofrågorna vid tecknande av BU-försäkring är grunden för ett tillförlitligt skydd. Den som agerar noggrant och vid behov söker expertis ökar chansen att få den överenskomna arbetsoförmågspensionen vid behov.
Medicinskt bevis är avgörande
Avgörande för BU-försäkringens ersättningsskyldighet är medicinsk bevisning på bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst 50 procent. Om det uppstår tvist om försäkringens ersättningsskyldighet bör försäkringstagaren söka juridisk rådgivning för att driva igenom sina anspråk. Specialiserade advokater kan öka chanserna för framgång vid tvist mot försäkringsbolaget avsevärt.
MTR Legal Rechtsanwalt ger rådgivning inom Försäkringsrätt och vid problem med BU-försäkringen.
Välkommen att ta kontakt!
