Mosmarrëveshja për detyrimin e sigurimit për paaftësi profesionale
Sigurimi për paaftësi profesionale (BU) është menduar të ofrojë një siguri të rëndësishme financiare në rast emergjence, kur i siguruari nuk mund të ushtrojë më profesionin e tij të fundit për shkak shëndetësor. Shumë persona lidhin një sigurim të tillë për të mbrojtur veten dhe të ardhmen e tyre financiare. Sidomos të prekurit kanë shpesh shumë nevojë për pagesën e përfitimeve dhe, në rast refuzimi nga ana e shoqërive të sigurimit, u nevojitet shpesh ndihmë juridike për të siguruar paratë e tyre. Një refuzim i përfitimeve nga siguruesi sjell zakonisht humbje të konsiderueshme financiare dhe humbje të parave për të prekurit.
Paaftësia profesionale, sipas nenit 172 të Ligjit për Kontratat e Sigurimit (VVG), ekziston kur personi nuk mund të ushqejë më tërë ose pjesërisht profesionin e tij të fundit të ushtruar për shkak sëmundjeje, dëmtimi trupor ose rënie të fuqisë, me shumë gjasë në mënyrë të përhershme, siç shpjegon kancelaria ekonomike MTR Legal Rechtsanwälte, e cila ofron gjithashtu këshillim në të drejtën e sigurimeve. Shoqëritë e sigurimit kanë përvojë të madhe në verifikimin e përfitimeve dhe shpesh refuzojnë kërkesat – në raste të tilla është e këshillueshme të konsultoni një avokat të specializuar për të realizuar të drejtat, nëse është e nevojshme edhe në gjykatë. Pyetja nëse sigurimi për paaftësi profesionale duhet të paguajë është pikë e shpeshtë mosmarrëveshjesh ndërmjet palëve.
E drejta për përfitime nga sigurimi për paaftësi profesionale
Baza për detyrimin e sigurimit për paaftësi profesionale është kontrata e sigurimit. Aty përcaktohen kushtet në të cilat siguruesi duhet të paguajë. Kontributet dhe në veçanti ai që i siguruari paguan rregullisht, janë vendimtare për sigurinë financiare në rast nevoje. Megjithatë, edhe nëse paguhen kontributet rregullisht dhe zbatohen kushtet e sigurimit, pagesa e pensionit të paaftësisë profesionale nuk është e garantuar. Shpesh në kontratë parashikohet që i siguruari duhet të jetë të paktën 50 për qind i paaftë profesionalisht. Kjo do të thotë që ai mund të kryejë vetëm gjysmën ose më pak të detyrave të tij të fundit të punës. Nuk ka rëndësi nëse shkaku është sëmundje trupore, psikike apo mendore.
Një rregull tjetër është e ashtuquajtura “parashikimi gjashtëmujor”, që përfshihet në shumë kontrata. Kjo rregull përcakton që paaftësia të zgjasë të paktën gjashtë muaj. Kush bie nga puna, për shembull për dy muaj për shkak të një burnout-i, zakonisht nuk ka të drejtë për përfitime nga BU. Pagesa e pensionit të BU-së varet nga përmbushja e kushteve të caktuara; në mungesë të tyre, siguruesi mund të refuzojë pagesën. Nëse, sipas vlerësimit mjekësor, gjendja shëndetësore nuk ka gjasa të përmirësohet në muajt e ardhshëm, atëherë konsiderohet zakonisht paaftësi profesionale dhe siguruesi duhet të paguajë.
Nuk ka rëndësi nëse i siguruari teorikisht mund të bëjë një punë tjetër. Vendimtare është nëse ai/ajo mund të ushtrojë profesionin e fundit ashtu siç e ka ushtruar realisht më parë. Siguruesi mund ta referojë të siguruarin në një profesion tjetër vetëm nëse kontrata parashikon të ashtuquajturën referim abstrakt.
Kërkesë për pension paaftësie profesionale
Paaftësia profesionale duhet të vërtetohet nga i siguruari. Kjo kërkon zakonisht një përshkrim sa më të saktë të profilit të punës dhe të detyrave të kryera. Kufizimet shëndetësore ekzistuese duhet të provohen me raport mjekësor apo, nëse është e nevojshme, edhe me ekspertizë. Përdorimi i dokumenteve të tjera mjekësore, si raportet e spitalit apo vërtetimet e terapisë, mund të jetë gjithashtu i dobishëm. Parimi themelor është: Sa më mirë të dokumentojnë dokumentet kufizimet në jetën e përditshme profesionale, aq më i madh është shansi që siguruesi të njohë përfitimet. Kërkesa për përfitim duhet të plotësohet me shumë kujdes dhe të gjitha pyetësorët e rëndësishëm të siguruesit duhet të plotësohen tërësisht dhe saktë për të shmangur keqkuptime apo probleme të mëvonshme.
Dokumentet duhet të paraqiten në kohë. Për çdo pyetje të siguruesit në kërkesën për përfitim, është e rëndësishme që kjo të përgjigjet plotësisht dhe me sinqeritet, sepse gabimet mund të çojnë në refuzimin e kërkesës. Të dhënat e pasakta mund të çojnë në vonesa ose refuzim të kërkesës.
Siguruesi refuzon përfitimin
Nuk është e rrallë që siguruesi për paaftësi profesionale të refuzojë pagesën e përfitimit. Një nga arsyet më të shpeshta për këtë është mungesa e një baze të mjaftueshme mjekësore. Siguruesi kontrollon zakonisht vetë ose me ekspertë të jashtëm nëse paaftësia profesionale e pretenduar ekziston realisht. Në kuadër të shqyrtimit të përfitimit, arsyet dhe shkaqet e refuzimit vlerësohen në mënyrë të saktë. Ekspertë, si avokatë të specializuar apo konsulentë sigurimesh, mund t’i ndihmojnë të prekurit të kuptojnë shkaqet e refuzimit dhe të realizojnë të drejtat e tyre ndaj siguruesit. Nëse mjekët e siguruesit arrijnë në një përfundim të ndryshëm nga mjekët trajtues të të siguruarit, kjo mund të shkaktojë konflikte. Një arsye tjetër refuzimi, veçanërisht në kontratat e vjetra, mund të jetë referimi abstrakt, që do të thotë se siguruesi e konsideron të pranueshëm një punë tjetër. Kjo është zakonisht e përjashtuar në kontratat më të reja.
Një tjetër dhe shpeshherë pikë e diskutueshme është shkelja e detyrimit të deklarimit para kontratës nga i siguruari. Kush fsheh ose jep të dhëna të pasakta për informacione të rëndësishme shëndetësore gjatë lidhjes së sigurimit të BU-së, rrezikon që siguruesi ta kontestojë kontratën ose të ushtrojë të drejtën e tërheqjes. Në raste të tilla, detyrimi i siguruesit për përfitim mund të bjerë nga fillimi, edhe nëse paaftësia aktuale profesionale nuk lidhet fare me sëmundjet e mëparshme të fshehura. Një tjetër arsye refuzimi mund të jetë mungesa e bashkëpunimit të të siguruarit, p.sh. nëse nuk dorëzohen dokumente mjekësore, refuzohen ekzaminimet apo nuk përshkruhet mjaftueshëm veprimtaria profesionale. Të siguruarit duhet të ndjekin këshillat e ekspertëve dhe të shqyrtojnë mundësitë se si mund të shmanget një refuzim dhe të realizojnë me sukses të drejtat për pension bu ose pagesë.
Rëndësia e detyrimit të deklarimit para kontratës
Detyrimi i deklarimit para kontratës luan një rol kyç në sigurimin për paaftësi profesionale (BU) dhe është thelbësor për mbrojtjen e sigurimit. Që në momentin e lidhjes së sigurimit të BU-së, i siguruari është i detyruar të informojë siguruesin lidhur me të gjitha të dhënat relevante për gjendjen e tij shëndetësore dhe rreziqet e mundshme, saktë dhe plotësisht. Veçanërisht pyetjet shëndetësore të ngritura gjatë aplikimit duhet të përgjigjen me kujdes maksimal, pasi ato përbëjnë themelin për vlerësimin e rrezikut dhe detyrimin e ardhshëm të siguruesit për të paguar përfitime.
Nëse gjatë përgjigjes së pyetjeve shëndetësore bëhen gabime ose harrohen të dhëna të rëndësishme, kjo mund të sjellë probleme të mëdha në rast nevoje. Në rastin më të keq, siguruesi mund të refuzojë përfitimin, që do të thotë se pensioni për paaftësi profesionale nuk do të paguhet. Pikërisht kur i siguruari ka nevojë për pagesat, një refuzim i tillë mund të kërcënojë jetesën e tij/saj. Prandaj është e këshillueshme që aplikimi të plotësohet me kujdes dhe të gjitha pyetjet të përgjigjen më ndërgjegje. Pasiguritë nuk duhet nënvlerësuar – në rast dyshimi, ndihma e një avokati të specializuar në të drejtën e sigurimeve ose e një eksperti të pavarur të sigurimeve mund të ndihmojë për të shmangur gabime dhe për të siguruar mbrojtjen e sigurimit.
Detyrimi i deklarimit para kontratës është gjithashtu shumë i rëndësishëm për realizimin e të drejtave në rast sigurimi më vonë. Nëse ndodh refuzimi i përfitimit për shkak të shkeljes së pohuar të detyrimit të deklarimit, i siguruari mund të realizojë të drejtat vetëm nëse dëshmon se i ka përgjigjur saktësisht dhe plotësisht të gjitha pyetjeve. Në raste të tilla, ndihma profesionale është shpesh e domosdoshme për të mbrojtur të drejtat personale dhe për të siguruar përfitimin nga sigurimi BU.
Në përmbledhje: Përgjigjja e kujdesshme dhe e vërtetë e pyetjeve shëndetësore gjatë përfundimit të sigurimit të BU-së është themeli për një mbrojtje të besueshme. Kush vepron me ndergjegje këtu dhe në rast dyshimi merr këshilla nga ekspertët, mbron veten nga problemet e mëvonshme dhe rrit shanset për të marrë pensionin e dakorduar për paaftësi profesionale në rast nevoje.
Dëshmia mjekësore është vendimtare
Vendimtare për detyrimin e sigurimit për paaftësi profesionale është dëshmia mjekësore e kufizimit të qëndrueshëm të aftësisë për të punuar të paktën 50 për qind. Në rast mosmarrëveshjeje mbi detyrimin e siguruesit, të siguruarit duhet të kërkojnë këshillim juridik për të realizuar të drejtat e tyre. Avokatë të specializuar mund të rrisin ndjeshëm mundësinë e suksesit në realizimin e të drejtave kundrejt siguruesit.
MTR Legal Rechtsanwälte këshillon në Të drejta sigurimesh dhe në rast problemesh me sigurimin për paaftësi profesionale.
Na kontaktoni me kënaqësi!
