Litige concernant l’obligation d’indemnisation de l’assurance invalidité professionnelle
L’assurance invalidité professionnelle (BU) est destinée à offrir une sécurité financière essentielle en cas d’incapacité, lorsque l’assuré ne peut plus exercer son métier précédemment pratiqué pour des raisons de santé. Nombreux sont ceux qui souscrivent une assurance BU afin d’assurer leur avenir financier. Ceux qui sont concernés dépendent souvent impérativement du paiement des prestations et nécessitent fréquemment un accompagnement juridique en cas de refus de prestation par la compagnie d’assurance, afin de préserver leur indemnisation. Un refus de prestation par l’assureur entraîne généralement des pertes financières significatives et des manques à gagner pour les intéressés.
L’incapacité professionnelle, conformément à l’article 172 de la loi sur le contrat d’assurance (VVG), se caractérise par l’impossibilité pour l’assuré d’exercer, totalement ou partiellement, à titre permanent, son activité professionnelle précédente en raison de maladie, de blessure ou de déclin de ses aptitudes, explique le cabinet d’affaires MTR Legal Rechtsanwälte , qui intervient également en droit des assurances. Les compagnies d’assurance disposent d’une grande expérience dans l’examen des demandes de prestations et rejettent fréquemment les dossiers – dans de tels cas, il est conseillé de solliciter un avocat spécialisé afin de faire valoir ses droits, y compris devant les tribunaux si nécessaire. L’obligation de versement des prestations par l’assurance invalidité professionnelle est cependant un sujet de litige fréquent entre les parties.
Droit à prestation de l’assurance BU
La base de l’obligation d’indemnisation par l’assurance BU est le contrat d’assurance. Ce contrat précise dans quelles conditions l’assureur doit payer. Les cotisations et surtout la prime régulière que l’assuré règle sont déterminantes pour la sécurité financière en cas de besoin. Malgré le paiement régulier des cotisations et le respect des conditions du contrat d’assurance, le versement de la rente BU n’est toutefois pas garanti. Le contrat d’assurance précise souvent que l’assuré doit être inapte à au moins 50 pour cent. Cela signifie qu’il ne peut exercer son activité professionnelle précédente qu’à moitié ou moins. Peu importe que l’origine soit une maladie physique, psychique ou mentale.
Une autre clause importante est la fameuse « prognose sur six mois » qui figure dans de nombreux contrats. Elle stipule que l’incapacité professionnelle doit vraisemblablement durer au moins six mois. Ainsi, celui qui, par exemple, est en arrêt pour deux mois suite à un burnout, n’a généralement aucun droit à prestation de l’assurance BU. Le paiement de la rente BU est soumis à certaines conditions précises ; si celles-ci ne sont pas remplies, l’assureur peut refuser de verser la rente. Si, selon l’avis du médecin, l’état de santé n’est probablement pas susceptible de s’améliorer dans les prochains mois, on considère généralement qu’il y a incapacité professionnelle, si bien que l’assureur doit intervenir.
Ce qui compte, ce n’est pas la possibilité théorique pour l’assuré d’exercer une autre activité. L’élément déterminant est la capacité à exercer le dernier métier tel qu’il était réellement pratiqué. L’assureur ne peut orienter l’assuré vers une autre profession que si le contrat prévoit expressément la possibilité d’une telle « réaffectation abstraite ».
Demande de rente d’invalidité professionnelle
L’incapacité professionnelle doit être prouvée par l’assuré. Cela implique, dans la plupart des cas, une description aussi précise que possible du poste et des tâches exercées. Les limitations de santé existantes doivent être attestées par un certificat médical, voire par une expertise médicale. D’autres pièces médicales, comme des rapports d’hospitalisation ou des justificatifs de suivi thérapeutique, peuvent également être utiles. En principe, plus les documents justifient de façon détaillée les restrictions dans le quotidien professionnel, plus les chances d’acceptation des prestations par l’assureur augmentent. La demande de prestation doit être remplie avec un soin tout particulier et tous les questionnaires de l’assurance doivent être renseignés de manière exhaustive et exacte afin d’éviter tout malentendu ou difficulté ultérieure.
Les pièces justificatives doivent être transmises dans les meilleurs délais. À chaque question posée par l’assurance dans le cadre de la demande, il est primordial d’y répondre de façon complète et honnête, car des erreurs de réponse peuvent entraîner le rejet de la demande. Des informations erronées peuvent conduire à des retards ou à un refus de la demande.
Assureur refuse de verser la prestation
Il arrive régulièrement que l’assurance invalidité professionnelle refuse de payer. L’un des motifs les plus courants est l’absence d’une base médicale suffisamment solide. L’assurance vérifie elle-même, ou par le biais d’experts externes, si l’incapacité déclarée existe bien réellement. Dans le cadre de cet examen, les motifs de refus de prestations et leurs causes sont analysés en détail. Des spécialistes, tels qu’avocats ou conseillers en assurance, peuvent accompagner les assurés pour comprendre les causes du refus et faire valoir leurs droits auprès de l’assureur. Lorsque les médecins de l’assurance arrivant à des conclusions différentes de celles des médecins traitants de l’assuré, des conflits peuvent survenir. Un autre motif de refus, notamment dans les anciens contrats, est la réaffectation abstraite : l’assureur estime alors qu’une autre activité est acceptable. Dans les contrats récents, cette possibilité est cependant souvent exclue.
Un autre motif fréquent de litige concerne la violation de l’obligation d’information précontractuelle par l’assuré. Celui qui dissimule ou communique des renseignements erronés sur son état de santé lors de la souscription de la BU, prend le risque que l’assureur conteste le contrat ou fasse valoir son droit de résiliation. Dans de tels cas, l’obligation de garantie peut être supprimée rétroactivement, même si l’incapacité professionnelle actuelle n’a pas de lien avec la pathologie omise. Un autre motif de refus réside dans le défaut de collaboration de l’assuré. Par exemple, si aucune pièce médicale n’est présentée, si des examens sont refusés ou si les activités professionnelles ne sont pas décrites de façon suffisamment détaillée. Dans ce type de situation, il est recommandé de suivre les conseils d’experts et d’examiner les diverses possibilités de contester une décision de refus pour obtenir sa rente BU ou le paiement attendu.
L’importance de l’obligation d’information précontractuelle
L’obligation d’information précontractuelle joue un rôle central dans l’assurance invalidité professionnelle (BU) et revêt une importance majeure pour la couverture assurantielle. Déjà au moment de la souscription, l’assuré est tenu de fournir à l’assureur tous les renseignements importants concernant son état de santé et les risques éventuels, de manière complète et sincère. Il convient en particulier de répondre avec la plus grande attention aux questions de santé posées lors de la demande, car ces réponses servent de base à l’évaluation du risque par l’assureur et à la détermination ultérieure de la garantie.
Des erreurs ou oublis lors des réponses aux questions de santé peuvent entraîner, en cas de sinistre, d’importants problèmes. Dans le pire des cas, l’assureur peut refuser de verser les prestations, privant l’assuré de la rente d’invalidité professionnelle pourtant nécessaire. Lorsque l’assuré dépend effectivement des prestations BU, un tel refus peut menacer son existence. Il est donc recommandé de prendre le temps nécessaire lors de la demande et de répondre consciencieusement à toutes les questions. Les incertitudes ne doivent pas être négligées – en cas de doute, l’aide d’un avocat spécialisé en droit des assurances ou d’un expert indépendant peut éviter des erreurs et garantir la couverture assurantielle.
L’obligation d’information précontractuelle est également déterminante pour la défense des droits en cas de sinistre. Si le versement des prestations est refusé sous prétexte d’une violation de cette obligation, l’assuré ne pourra faire valoir ses droits qu’à condition de prouver qu’il a répondu avec exactitude et exhaustivité aux questions posées. Dans ce type de situations, l’appui d’un professionnel est souvent incontournable pour défendre ses droits et bénéficier effectivement de la prestation BU.
En résumé : répondre soigneusement et honnêtement aux questions de santé lors de la souscription de l’assurance BU est la base d’une protection fiable. Agir de façon consciencieuse et solliciter, au besoin, l’avis d’un expert, permet d’éviter les problèmes ultérieurs et d’augmenter ses chances de percevoir la rente d’invalidité professionnelle dans le cas où elle deviendrait nécessaire.
Preuve médicale décisive
L’élément décisif pour l’obligation de l’assurance BU d’intervenir est la preuve médicale attestant une réduction durable de la capacité de travail d’au moins 50 %. En cas de litige concernant l’obligation de garantie de l’assureur, il est conseillé aux assurés de solliciter un conseil juridique afin de faire valoir leurs droits. Des avocats spécialisés peuvent augmenter de façon significative les chances de succès dans les recours contre l’assurance.
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