Spor o povinnost plnění z pojištění pracovní neschopnosti
Pojištění pracovní neschopnosti má být důležitým finančním zajištěním pro případ, kdy pojištěný z důvodu zdravotního stavu již nemůže vykonávat své poslední zaměstnání. Mnoho lidí si sjednává pojištění pracovní neschopnosti, aby chránili sebe a svou finanční budoucnost. Zvláště postižení jsou v případě pojistné události často odkázáni na vyplacení pojistného plnění a při zamítnutí pojistného plnění ze strany pojišťovny často potřebují právní podporu, aby si zajistili své peníze. Zamítnutí pojistného plnění pojišťovnou znamená pro postižené značné finanční ztráty a ztrátu peněz.
Pracovní neschopnost dle § 172 zákona o pojistné smlouvě (VVG) nastává, pokud pojištěný nemůže vykonávat své poslední zaměstnání z důvodu nemoci, úrazu nebo úbytku sil zcela nebo částečně pravděpodobně trvale, uvádí advokátní kancelář MTR Legal, která poskytuje poradenství i v oblasti pojistného práva. Pojišťovny mají velké zkušenosti s posuzováním nároku na plnění a žádosti často zamítají – v takových případech je vhodné obrátit se na specializovaného advokáta, který pomůže prosadit vlastní nároky, v případě potřeby i soudní cestou. Zda musí pojištění pracovní neschopnosti plnit, bývá častým předmětem sporu mezi stranami.
Nárok na plnění z pojištění pracovní neschopnosti
Základem povinnosti plnění z pojištění pracovní neschopnosti je pojistná smlouva. V té je stanoveno, za jakých podmínek je pojišťovna povinna vyplatit pojistné plnění. Příspěvky, zejména pak pravidelný příspěvek pojištěného, jsou rozhodující pro finanční zabezpečení v případě pojistné události. Přestože pojištěný platí příspěvky pravidelně a dodržuje pojistné podmínky, výplata pojistné renty v případě pojistné události není zaručena. Často je ve smlouvě sjednáno, že pojištěný musí být alespoň z 50 procent pracovně neschopný. To znamená, že své poslední zaměstnání může vykonávat jen z poloviny nebo méně. Není přitom rozhodující, zda příčinou je tělesná, psychická nebo duševní nemoc.
Dalším ustanovením je tzv. „šestiměsíční prognóza“, která je zakotvena v mnoha smlouvách. Znamená to, že pracovní neschopnost musí pravděpodobně trvat alespoň šest měsíců. Pokud tedy například vypadnete na dva měsíce z důvodu vyhoření (burnoutu), zpravidla ještě nemáte nárok na pojistné plnění z pojištění pracovní neschopnosti. Výplata pojistné renty je vázána na splnění určitých podmínek; pokud nejsou splněny, může pojišťovna výplatu pojistné renty odmítnout. Pokud se podle lékařského posouzení zdravotní stav v následujících měsících pravděpodobně nezlepší, obecně se jedná o pracovní neschopnost a pojišťovna musí plnit.
Rozhodující přitom není, zda by pojištěný teoreticky mohl vykonávat jiné zaměstnání. Podstatné je, zda je schopen vykonávat svou poslední profesi tak, jak ji fakticky vykonával. Pojišťovna může odkázat pojištěného na jiné zaměstnání pouze tehdy, pokud smlouva tuto tzv. abstraktní možnost změny povoluje.
Žádost o rentu z pojištění pracovní neschopnosti
Pracovní neschopnost musí pojištěný doložit. To obvykle vyžaduje co nejpřesnější popis povahy zaměstnání a vykonávaných činností. Existující zdravotní omezení je třeba doložit lékařským potvrzením nebo případně znaleckým posudkem. Mohou být užitečné i další lékařské dokumenty, například zprávy z nemocnic nebo důkazy o probíhající terapii. Obecně platí: Čím lépe dokumenty dokládají omezení v pracovním životě, tím větší je pravděpodobnost, že pojišťovna nárok uzná. Žádost o plnění by měla být vyplněna obzvláště pečlivě a všechny relevantní dotazníky pojišťovny je třeba zodpovědět úplně a správně, aby nedošlo k nedorozuměním či pozdějším komplikacím.
Podklady musí být podány včas. U každé otázky pojišťovny v rámci žádosti o plnění je důležité odpovědět úplně a pravdivě, protože chyby mohou vést k zamítnutí žádosti. Nesprávné údaje mohou způsobit zpoždění nebo zamítnutí žádosti.
Pojišťovna odmítá plnění
Stává se opakovaně, že pojištění pracovní neschopnosti odmítne plnění. Jedním z nejčastějších důvodů je nedostatečný lékařský podklad. Pojišťovna obvykle sama nebo pomocí externích znalců ověřuje, zda případná pracovní neschopnost skutečně trvá. V rámci posuzování nároku na plnění jsou důvody zamítnutí a jejich příčiny důkladně vyhodnoceny. Odborníci, jako specializovaní právníci nebo poradci v pojišťovnictví, mohou poškozeným pomoci porozumět důvodům zamítnutí a uplatnit jejich nároky vůči pojišťovně. Pokud lékaři pojišťovny dojdou k odlišnému závěru než ošetřující lékaři pojištěného, může dojít ke konfliktům. Dalším důvodem zamítnutí, zejména u starších smluv, může být abstraktní možnost změny povolání. To znamená, že pojišťovna považuje jiné zaměstnání za přijatelné. V novějších smlouvách je taková možnost většinou vyloučena.
Dalším a častým bodem sporu bývá porušení předpojistné oznamovací povinnosti pojištěného. Kdo při sjednávání pojištění pracovní neschopnosti zamlčí či uvede nepravdivé důležité zdravotní informace, riskuje, že pojišťovna smlouvu napadne nebo využije práva na odstoupení. V takových případech povinnost plnění zaniká i zpětně, i když současná pracovní neschopnost nemá nic společného s utajeným předchozím onemocněním. Další příčinou zamítnutí může být nedostatečná součinnost pojištěného. To platí například tehdy, když nejsou dodány lékařské dokumenty, pojištěný odmítne vyšetření nebo nejsou dostatečně popsány vykonávané činnosti. Pojištění by v takových situacích měli dbát rad odborníků a prověřit různé možnosti, jak se proti zamítnutí bránit, aby úspěšně prosadili nárok na rentu nebo výplatu plnění.
Význam předpojistné oznamovací povinnosti
Předpojistná oznamovací povinnost hraje u pojištění pracovní neschopnosti (BU-pojištění) klíčovou roli a je zásadní pro pojistnou ochranu. Již při sjednávání pojištění je pojištěný povinen sdělit pojišťovně všechny relevantní informace o svém zdravotním stavu a možných rizicích úplně a pravdivě. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zdravotním otázkám uvedeným v žádosti, neboť tvoří základ pro posouzení rizika a pozdější povinnost plnění pojišťovny.
Pokud jsou při zodpovídání zdravotních otázek učiněny chyby nebo opomenuty důležité údaje, mohou v případě pojistné události vzniknout vážné problémy. V nejhorším případě hrozí odmítnutí plnění ze strany pojišťovny, což znamená, že tolik potřebná renta z pojištění pracovní neschopnosti nebude vyplacena. Právě v pojistné události, kdy je pojištěný závislý na tomto plnění, může být takové odmítnutí existenčně ohrožující. Proto je vhodné již při podání žádosti věnovat dostatek času a zodpovědět všechny otázky svědomitě. Nejistotu není radno podceňovat – v případě pochybností může pomoci podpora odborného advokáta specializovaného na pojistné právo nebo nezávislého pojistného poradce, aby se předešlo chybám a zajistila se pojistná ochrana.
Předpojistná oznamovací povinnost je zásadní také pro pozdější uplatnění nároků v pojistné události. Dojde-li k odmítnutí plnění s odkazem na údajné porušení této povinnosti, může pojištěný své nároky úspěšně uplatnit jen tehdy, pokud prokáže, že všechny otázky zodpověděl správně a úplně. V takových případech je často nutná odborná pomoc pro ochranu vlastních práv a získání plnění z pojištění pracovní neschopnosti.
Shrnuto: Pečlivé a pravdivé zodpovězení zdravotních otázek při sjednávání pojištění je základem spolehlivého zajištění. Kdo postupuje svědomitě a v případě pochybností se radí s odborníkem, chrání se před pozdějšími problémy a zvyšuje šance, že v případě potřeby obdrží sjednanou pojistnou rentu.
Rozhodující je lékařský důkaz
Pro povinnost plnění z pojištění pracovní neschopnosti je rozhodující lékařský důkaz o trvalém snížení pracovní schopnosti o nejméně 50 procent. Dojde-li ke sporu o povinnost plnění ze strany pojišťovny, měli by se pojištění poradit s právníkem, aby mohli své nároky prosadit. Specializovaní advokáti mohou výrazně zvýšit šance na úspěch při uplatňování nároků proti pojišťovně.
MTR Legal Rechtanwälte radí v oblasti pojišťovacího práva a v případě problémů s pojištěním pracovní neschopnosti.
Neváhejte nás kontaktovat!
