Krankenhausbehandlung

Begriff und rechtliche Einordnung der Krankenhausbehandlung

Die Krankenhausbehandlung gehört zu den zentralen Begriffen im deutschen Gesundheits- und Sozialversicherungsrecht. Sie beschreibt die medizinisch notwendige Versorgung und Betreuung von Patientinnen und Patienten in einem Krankenhaus. Der Begriff umfasst die Gesamtheit der während eines stationären Aufenthalts in einer zugelassenen Krankenhausinstitution erbrachten Leistungen und ist rechtlich vielschichtig normiert. Die Krankenhausbehandlung steht im Zentrum zahlreicher Gesetzesregelungen, insbesondere im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) sowie im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).

Gesetzliche Grundlagen

Krankenhausbehandlung im Sozialgesetzbuch (SGB V)

Die maßgeblichen Vorschriften zur Krankenhausbehandlung finden sich in §§ 39 ff. SGB V. Nach § 39 Absatz 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung, wenn die Aufnahme in ein Krankenhaus erforderlich und eine ambulante Behandlung nicht ausreicht.

Kernpunkte der gesetzlichen Regelung:

• Notwendigkeit: Die Behandlung muss aus medizinischer Sicht erforderlich sein.
• Art der Behandlung: Vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre Behandlungen sind umfasst.
• Kostentragung: Die Krankenkassen übernehmen die Kosten, sofern das Krankenhaus zugelassen ist (§ 108 SGB V).

Zulassung von Krankenhäusern (§ 108 SGB V)

Krankenhausbehandlung im Sinne des SGB V setzt voraus, dass das Krankenhaus zur Versorgung der GKV-Versicherten zugelassen ist. Zugelassene Krankenhäuser sind in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen und haben einen Versorgungsvertrag abgeschlossen.

Abgrenzung zur ambulanten Behandlung

Die Abgrenzung der Krankenhausbehandlung zur ambulanten Behandlung erfolgt hinsichtlich des Umfangs und der Intensität der medizinischen Versorgung sowie der Notwendigkeit zur Unterbringung im Krankenhaus. Eine stationäre Behandlung ist erforderlich, wenn die Ziele der Versorgung nicht durch ambulante Leistungen erreicht werden können.

Träger der Krankenhauskosten

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Der Großteil der Krankenhausbehandlungen wird über die gesetzliche Krankenversicherung finanziert. Die Kostentragung erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip, d.h., Versicherte erhalten die Leistungen unmittelbar; die Abrechnung erfolgt zwischen Krankenhaus und Krankenkasse.

Private Krankenversicherung (PKV)

Bei privat Krankenversicherten richtet sich der Leistungsanspruch nach den individuellen Vertragsbedingungen und den Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Der Leistungsumfang kann von dem der GKV abweichen.

Rechtsnatur und Vertragsverhältnisse

Behandlungsvertrag

Die Beziehung zwischen Patient und Krankenhaus wird durch den Behandlungsvertrag geregelt, der zivilrechtlich nach § 630a BGB als besonderer Dienstvertrag ausgestaltet ist. Das Krankenhaus verpflichtet sich, die medizinisch notwendige Behandlung nach den anerkannten fachlichen Standards zu erbringen. Der Patient schuldet das Entgelt, sofern nicht ein Sozialleistungsträger (z. B. Krankenkasse) zahlungspflichtig ist.

Dreiecksverhältnis: Patient – Krankenhaus – Kostenträger

Das „krankenhausrechtliche Dreiecksverhältnis“ beschreibt die rechtlichen Beziehungen zwischen Patient (Leistungsempfänger), Krankenhaus (Leistungserbringer) und dem jeweiligen Kostenträger (Leistungszahler). Während zwischen Patient und Krankenhaus ein Behandlungsvertrag besteht, regelt das Sozialrecht das Verhältnis zwischen Krankenhaus und Kostenträger (z.B. Abrechnung, Prüfverfahren).

Leistungsumfang der Krankenhausbehandlung

Medizinische Leistungen

Zur Krankenhausbehandlung zählen alle erforderlichen ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen einschließlich Diagnostik, Behandlung, Pflege, sowie verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Auch Unterkunft und Verpflegung sind Bestandteil der Leistung.

Mitaufnahme und Unterbringung von Begleitpersonen

Unter nicht immer gegebenen Bedingungen können Begleitpersonen, insbesondere bei Kindern oder hilfebedürftigen Personen, mit aufgenommen werden. Die rechtlichen Voraussetzungen und Kostenübernahmen hierfür sind in § 11 Absatz 3 SGB V geregelt.

Besondere Behandlungsformen

Teilstationäre Krankenhausbehandlung

Die teilstationäre Behandlung umfasst die medizinisch notwendige Versorgung in einem Krankenhaus, ohne dass eine durchgehende Unterkunft und Verpflegung gestellt wird (z.B. tagesklinische Behandlung).

Vor- und nachstationäre Behandlung (§ 115a SGB V)

Die vorstationäre Behandlung dient der Abklärung einer Aufnahmeindikation, während die nachstationäre Behandlung den therapeutischen Übergang zur ambulanten Versorgung erleichtert. Beide Formen sind grundsätzlich zeitlich begrenzt und nur im Ausnahmefall länger möglich.

Abrechnung und Entgelte

Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und DRG-System

Die Vergütung von Krankenhausleistungen erfolgt nach dem Krankenhausentgeltgesetz sowie dem Fallpauschalensystem (Diagnosis Related Groups, DRG). Die Abrechnungssystematik bestimmt die Höhe der Erstattung und ist Gegenstand regelmäßiger Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung.

Zuzahlungen und Eigenbeteiligung

Für vollstationäre Krankenhausaufenthalte ist nach § 39 Absatz 4 SGB V eine gesetzliche Zuzahlung der Patienten vorgesehen. Die Höhe und Dauer der Zuzahlung ist strikt geregelt und kann unter bestimmten Umständen entfallen.

Qualitätssicherung und Dokumentationspflichten

Qualitätssicherung

Das Krankenhaus ist verpflichtet, die Leistung nach aktuellen fachlichen Standards zu erbringen und qualitätssichernde Maßnahmen umzusetzen. Dies ist in § 135a SGB V und weiteren Regelwerken festgeschrieben. Zentrale Rolle spielt das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG).

Dokumentation

Das Krankenhaus hat sämtliche Behandlungsmaßnahmen, Diagnosen und Therapien umfassend zu dokumentieren (vgl. § 630f BGB, § 295 SGB V). Die Dokumentation ist Grundlage der Abrechnung und dient zugleich der Überprüfung der Behandlungsqualität.

Rechtlicher Schutz der Patienten

Patientenrechte

Die Rechte des Patienten in der Krankenhausbehandlung ergeben sich u. a. aus dem Patientenrechtegesetz (§§ 630a ff. BGB). Dazu zählen Aufklärung, Einwilligung, Akteneinsicht, Datenschutz und Schadensersatzansprüche bei Pflichtverletzungen.

Haftung für Behandlungsfehler

Im Falle von Behandlungsfehlern haften Krankenhäuser nach den zivilrechtlichen Grundsätzen der Haftung aus Vertrag (§§ 280, 630a BGB) oder aus Delikt (§§ 823 ff. BGB). Spezielle Vorschriften regeln die Beweislast und die Folgen von Aufklärungsversäumnissen.

Sonderregelungen

Psychiatrische Einrichtungen

Für Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhäuser gelten ergänzende Vorschriften, beispielsweise beim Leistungsumfang und der Kostenübernahme.

Auslandsbehandlung

Die Übernahme von Krankenhauskosten im Ausland ist unter Berücksichtigung der Vorgaben des Sozialgesetzbuchs sowie internationaler Abkommen möglich (§§ 13, 18 SGB V; Verordnung (EG) Nr. 883/2004).

Literatur und Weblinks

• Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
• Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
• Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
• Deutscher Bundestag: Materialien zur Qualitätssicherung in Krankenhäusern
• Bundesministerium für Gesundheit: Informationen zu Krankenhausbehandlungen
• Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)

Hinweis: Die hier dargestellten Informationen dienen einer umfassenden Übersicht und stellen keine individuelle Rechtsauskunft dar. Änderungen der Gesetzeslage oder Rechtsprechung sind zu beachten.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig im rechtlichen Sinn?

Im rechtlichen Kontext spricht man von einer medizinisch notwendigen Krankenhausbehandlung, wenn die erforderliche Diagnostik, Therapie oder Überwachung aus medizinischer Sicht weder ambulant noch teilstationär durchführbar ist (§ 39 Abs. 1 SGB V). Das Sozialgesetzbuch V sieht vor, dass die stationäre Behandlung stets das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllen muss, also ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein soll, ohne das Maß des Notwendigen zu überschreiten (§ 12 Abs. 1 SGB V). Die Krankenkasse prüft hierbei, ob die stationäre Versorgung im Einzelfall wirklich erforderlich ist oder ob eine ambulante Versorgung ausgereicht hätte. Die medizinische Begründung muss vom behandelnden Krankenhausarzt dokumentiert und – häufig auf Nachfrage – gegenüber der Krankenkasse ausführlich belegt werden.

Welche Ansprüche habe ich als gesetzlich Versicherter auf eine Krankenhausbehandlung?

Gesetzlich Versicherte haben laut § 39 SGB V bei medizinischer Notwendigkeit Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung. Der Anspruch umfasst dabei auch die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, sowie notwendiger Fahrtkostenübernahme (§ 60 SGB V). Die Behandlung muss in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgen, das einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen abgeschlossen hat oder ausdrücklich zur Behandlung zugelassen ist. Der Leistungsumfang schließt auch Unterkunft (in der Regel im Mehrbettzimmer) und Verpflegung ein. Für bestimmte Leistungen wie Unterbringung im Einzelzimmer oder Chefarztbehandlung werden Regelleistungen durch Zuzahlung oder privatärztliche Abrechnung ergänzt.

Welche Zuzahlungen sind im Krankenhaus gesetzlich vorgeschrieben?

Für vollstationäre Krankenhausbehandlungen ist nach § 39 Abs. 4 SGB V eine gesetzliche Zuzahlung durch Versicherte vorgeschrieben, sofern keine Befreiung vorliegt. Diese beläuft sich derzeit auf 10 Euro pro Kalendertag der stationären Behandlung, maximal für 28 Tage im Kalenderjahr. Davon befreit sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Bei Anschlussheilbehandlungen gelten besondere Regelungen. Die Zuzahlungspflicht besteht unabhängig davon, ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, endet jedoch mit Überschreiten der persönlichen Belastungsgrenze, die sich nach den Bruttoeinnahmen des Haushalts richtet.

Unter welchen Voraussetzungen kann eine Krankenhausbehandlung verweigert werden?

Eine Krankenhausbehandlung kann abgelehnt werden, wenn die medizinische Notwendigkeit im rechtlichen Sinne fehlt. Ebenso kann die Krankenkasse die Kostenübernahme verweigern, wenn keine Einweisung eines Vertragsarztes vorliegt oder das gewählte Krankenhaus keinen Versorgungsvertrag hat. Weitere rechtliche Gründe für eine Ablehnung bestehen bei fehlender Mitwirkung des Patienten (z.B. Eigenmächtigkeit, Nichtbefolgen ärztlicher Anordnungen), bei unwirtschaftlicher Behandlungswahl oder im Fall von Selbstzahlleistungen für Wahlleistungen, die außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Kassen liegen. Gegen ablehnende Bescheide ist der Widerspruch möglich, ggf. mit Klage vor dem Sozialgericht.

Welche Rechte habe ich bei vorzeitiger Entlassung aus dem Krankenhaus?

Wird ein Patient entgegen der Empfehlung des Krankenhauses vorzeitig entlassen, spricht man von einer „Eigenentlassung“. Rechtlich gesehen endet dann die Haftung und Fürsorgepflicht des Krankenhauses für eventuelle Folgeschäden. Hat jedoch das Krankenhaus die Entlassentscheidung getroffen, muss es sicherstellen, dass keine behandlungsbedürftigen Risiken bestehen bzw. die weitere Versorgung gesichert ist (Überleitung in Nachversorgung, Hausarzt etc.). Eine unrechtmäßige oder vorschnelle Entlassung kann Schadensersatzansprüche begründen. Im Streitfall ist die Rechtslage anhand der Entlassdokumentation und des medizinischen Standards zu beurteilen.

Was ist bei der Einwilligung in die Krankenhausbehandlung rechtlich zu beachten?

Eine Behandlung darf nur mit der informierten Einwilligung des Patienten erfolgen (§§ 630d, 630e BGB). Der Patient muss über Art, Umfang, Folgen und Risiken der Behandlung sowie mögliche Alternativen verständlich aufgeklärt werden. Bei minderjährigen oder nicht einwilligungsfähigen Patienten ist die Zustimmung der gesetzlichen Vertreter erforderlich. Ohne wirksame Einwilligung handelt es sich um eine rechtswidrige Körperverletzung. Es bestehen Dokumentationspflichten für erfolgte Aufklärung und erklärte Einwilligung. Ausnahmen bestehen nur bei rechtfertigendem Notstand, etwa bei Lebensgefahr und fehlender Einwilligungsfähigkeit des Patienten.

Welche rechtlichen Regelungen gelten bei medizinischen Behandlungsfehlern im Krankenhaus?

Treten im Rahmen einer Krankenhausbehandlung Behandlungsfehler auf, so greifen zivilrechtliche und sozialrechtliche Regelungen. Anspruch auf Schadensersatz und Schmerzensgeld besteht nach § 823 BGB (unerlaubte Handlung), sofern ein Fehler und ein daraus entstandener Schaden nachgewiesen werden. Der Patient trägt grundsätzlich die Beweislast, bei sogenannten „groben Behandlungsfehlern“ kann sich die Beweislast zulasten des Krankenhauses verschieben. Krankenkassen und Gutachterdienste (MDK) können in solchen Fällen unterstützend wirken. Die Verjährungsfrist für Ansprüche beträgt in der Regel drei Jahre ab Kenntnis von Schaden und Schädiger (§ 199 BGB). Ein Fehlermanagementsystem und Beschwerdestellen sind in deutschen Krankenhäusern gesetzlich vorgeschrieben.