Berufsunfähigkeit

Begriff und Definition der Berufsunfähigkeit

Berufsunfähigkeit ist ein zentraler Begriff im deutschen Versicherungs-, Sozial- und Arbeitsrecht. Er bezeichnet den Zustand, in dem eine Person aufgrund von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall wesentlich außerstande ist, den zuletzt ausgeübten Beruf oder eine vergleichbare Tätigkeit auszuüben. Die genaue Definition kann abhängig vom jeweiligen Rechtsbereich – insbesondere in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung, in der gesetzlichen Rentenversicherung sowie im Beamtenrecht – abweichen.

Rechtliche Grundlagen

Private Berufsunfähigkeitsversicherung

Im Rahmen der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Definition der Berufsunfähigkeit vertraglich festgelegt. Üblicherweise gilt eine versicherte Person als berufsunfähig, wenn sie aufgrund von ärztlich nachzuweisenden gesundheitlichen Einschränkungen voraussichtlich mindestens sechs Monate nicht mehr in der Lage ist, ihren zuletzt ausgeübten Beruf zu mindestens 50 % auszuüben. Maßgeblich ist regelmäßig die konkrete Tätigkeit und nicht ein allgemeiner Berufsfähigkeitsbegriff.

Leistungsanspruch und Nachweispflichten

Um Leistungen aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung zu erhalten, muss die versicherte Person umfangreiche Nachweise über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen und deren Auswirkung auf die berufliche Tätigkeit erbringen. In der Regel wird ein ärztliches Gutachten gefordert. Die Versicherung prüft sowohl den Gesundheitszustand als auch die konkrete Ausprägung der zuletzt ausgeübten Berufstätigkeit.

Verweisungsklauseln

Viele Versicherungsverträge enthalten sogenannte Verweisungsklauseln. Diese regeln, ob und inwieweit die Versicherung auf eine andere, dem Versicherten zumutbare Tätigkeit „verweisen“ kann. Unterschieden wird zwischen abstrakter und konkreter Verweisung:

• Abstrakte Verweisung: Die Versicherte kann auf einen anderen Beruf, der vergleichbar und zumutbar ist, verwiesen werden – unabhängig davon, ob tatsächlich eine entsprechende Beschäftigung vorhanden ist.
• Konkrete Verweisung: Die Versicherte muss eine tatsächlich ausgeübte andere Tätigkeit aufgenommen haben, die ihren Kenntnissen und Fähigkeiten entspricht und ihrer bisherigen Lebensstellung vergleichbar ist.

Gesetzliche Rentenversicherung

Im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung wird nicht ausdrücklich der Begriff „Berufsunfähigkeit“, sondern vorrangig die „Erwerbsminderung“ verwendet. Bis zum 31. Dezember 2000 gab es die Berufsunfähigkeitsrente als eigene Rentenart. Seit 2001 wurde diese durch die Erwerbsminderungsrente abgelöst.

Unterscheidung: Berufsunfähigkeit und Erwerbsminderung

• Berufsunfähigkeit: Nach altem Recht (§ 240 SGB VI) lag Berufsunfähigkeit vor, wenn Versicherte aus gesundheitlichen Gründen ihren Beruf zu weniger als der Hälfte der üblichen Arbeitszeit nicht mehr ausüben konnten.
• Erwerbsminderung: Nach aktuellem Recht (§§ 43, 240 SGB VI) differenziert die gesetzliche Rentenversicherung zwischen teilweiser und voller Erwerbsminderung:
• Volle Erwerbsminderung: Die Versicherten können aufgrund Krankheit oder Behinderung auf absehbare Zeit weniger als drei Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes arbeiten.
• Teilweise Erwerbsminderung: Die Arbeitszeitfähigkeit liegt zwischen drei und unter sechs Stunden täglich.

Besonderheiten für vor 1961 Geborene

Für Versicherte, die vor dem 2. Januar 1961 geboren sind, besteht ein Bestandsschutz: Sie können unter bestimmten Voraussetzungen weiterhin eine Rente wegen Berufsunfähigkeit beanspruchen (§ 240 Abs. 2 SGB VI).

Beamtenrechtliche Regelungen

Im Beamtenrecht entspricht der Begriff der Dienstunfähigkeit weitgehend der Berufsunfähigkeit in anderen Rechtsgebieten. Dienstunfähigkeit ist gegeben, wenn Beamtinnen oder Beamte aus gesundheitlichen Gründen dauerhaft unfähig sind, ihre dienstlichen Pflichten zu erfüllen (§ 44 BBG, § 26 BeamtStG). Im Unterschied zur Berufsunfähigkeitsversicherung wird hier geprüft, ob die Erfüllung der Dienstpflichten generell nicht mehr möglich ist.

Begrenzte Weiterverwendung

Sofern es innerhalb der Dienststelle zumutbare Möglichkeiten zur Weiterbeschäftigung gibt, kann eine Versetzung auf einen anderen, dem Gesundheitszustand entsprechenden Arbeitsplatz erfolgen, bevor eine Dienstunfähigkeit festgestellt wird.

Voraussetzungen und Feststellung der Berufsunfähigkeit

Medizinische Voraussetzungen

Zwingende Voraussetzung für die Annahme einer Berufsunfähigkeit ist das Vorliegen einer gesundheitlichen Einschränkung, die ärztlich nachgewiesen werden muss. Erforderlich sind hierzu regelmäßig ausführliche medizinische Gutachten, in denen Art, Ausmaß, Verlauf und Dauer der Beeinträchtigung dokumentiert sind.

Berufliche Voraussetzungen

Maßgeblich ist die letzte konkret ausgeübte Tätigkeit. Es ist zu prüfen, inwieweit diese unter den bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen noch geleistet werden kann. Dabei werden Fähigkeiten, Erfahrungen und die tatsächliche Ausgestaltung des Berufsbildes betrachtet.

Prognosezeitraum

In der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ist üblicherweise eine dauerhafte Beeinträchtigung mit einer Prognose für mindestens sechs Monate erforderlich. Für die gesetzliche Rentenversicherung gelten die gesetzlichen Vorgaben aus § 43 SGB VI (voraussichtlich dauerhafte Erwerbsminderung).

Abgrenzungen und verwandte Begriffe

Erwerbsunfähigkeit und Erwerbsminderung

Erwerbsunfähigkeit wurde seit der Reform 2001 im Recht der gesetzlichen Rentenversicherung durch den Begriff der Erwerbsminderung ersetzt. Der Unterschied zur Berufsunfähigkeit liegt darin, dass nicht mehr auf den zuletzt ausgeübten Beruf, sondern auf jedwede Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt abgestellt wird.

Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit beschreibt die Unfähigkeit, die zuletzt ausgeübte Arbeit aufgrund einer Erkrankung vorübergehend nicht ausführen zu können. Sie ist meist kurzfristiger Natur und wurde im Gegensatz zur Berufsunfähigkeit nicht als dauerhafter Zustand konzipiert.

Rechtsfolgen der Berufsunfähigkeit

Anspruch auf Versicherungsleistung

Liegt Berufsunfähigkeit im Sinne des Versicherungsvertrags vor, besteht grundsätzlich Anspruch auf Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente oder auf Beitragsbefreiung. Die Prüfung, Auszahlung und eventuelle Nachprüfung durch den Versicherer sind gesetzlich und vertraglich geregelt.

Anspruch auf gesetzliche Rente

Sofern die Voraussetzungen der gesetzlichen Erwerbsminderungsrente erfüllt sind, kann ein Anspruch auf Rentenzahlung aus der gesetzlichen Rentenversicherung bestehen. Die Höhe der Rente richtet sich nach den individuellen Rentenversicherungsbeiträgen und dem Grad der Erwerbsminderung.

Dienstrechtliche Folgen bei Beamten

Stellt die Dienstbehörde die Dienstunfähigkeit fest, kann die Beamtin oder der Beamte in den Ruhestand versetzt werden. Es folgt die Zahlung von Ruhegehalt nach Maßgabe der jeweils geltenden beamtenrechtlichen Vorschriften.

Verfahrensfragen und Nachweispflichten

Antragstellung und Verwaltungsverfahren

Sowohl im Bereich der privaten als auch der gesetzlichen Vorsorge ist ein förmlicher Antrag erforderlich. Die Beibringung ärztlicher Gutachten, Stellungnahmen und weiterer Nachweise obliegt der antragstellenden Person. Der Träger prüft die eingereichten Unterlagen und stellt das Vorliegen der Berufsunfähigkeit fest.

Nachprüfung und Mitwirkungspflichten

Insbesondere in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung besteht regelmäßig das Recht des Versicherers, den Zustand der Berufsunfähigkeit in angemessenen Abständen zu überprüfen. Die versicherte Person ist verpflichtet, an diesen Nachprüfungen aktiv mitzuwirken und erforderliche Nachweise, insbesondere ärztliche Atteste oder Gutachten, zur Verfügung zu stellen.

Literatur und weiterführende Vorschriften

• Versicherungsvertragsgesetz (VVG), insbesondere §§ 172 ff.
• Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI), §§ 43, 240
• Beamtenstatusgesetz (BeamtStG), § 26
• Bundesbeamtengesetz (BBG), § 44
• Musterbedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung (MB/BU)

Zusammenfassung

Berufsunfähigkeit ist ein Begriff von erheblicher rechtlicher Bedeutung, sowohl im privaten Versicherungsrecht als auch im Sozial- und Beamtenrecht. Die Feststellung der Berufsunfähigkeit ist an konkrete medizinische und berufliche Anforderungen gebunden und bildet die Grundlage für Leistungsansprüche gegenüber privaten Versicherungsträgern, der gesetzlichen Rentenversicherung oder öffentlich-rechtlichen Dienstherren. Die rechtlichen Regelungen und die Handhabung im jeweiligen Einzelfall sind vielschichtig und häufig Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen. Durch die komplexen Nachweis- und Verfahrensanforderungen empfiehlt sich eine sorgfältige Dokumentation und Beachtung der jeweils geltenden rechtlichen Vorgaben.

Häufig gestellte Fragen

Welche rechtlichen Voraussetzungen müssen für die Anerkennung einer Berufsunfähigkeit erfüllt sein?

Um eine Berufsunfähigkeit im rechtlichen Sinn anerkennen zu lassen, müssen mehrere Voraussetzungen erfüllt sein. Zunächst ist entscheidend, dass die versicherte Person bedingt durch Krankheit, einen Unfall oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfall dauerhaft – in der Regel mindestens für sechs Monate – außerstande ist, ihrem zuletzt ausgeübten Beruf oder vergleichbaren Tätigkeiten nachzugehen. Das Ausmaß der Einschränkung muss einen bestimmten Grad überschreiten, in der Regel müssen mindestens 50 % der bisherigen Arbeitsfähigkeit verloren gegangen sein. Je nach Vertragsgestaltung und gesetzlicher Regelung wird der zuletzt ausgeübte Beruf eng ausgelegt („konkrete Verweisung“) oder es kann auch auf andere zumutbare, bisher ausgeübte oder erlernbare Tätigkeiten verwiesen werden („abstrakte Verweisung“). Als Nachweis der Berufsunfähigkeit gelten ärztliche Gutachten sowie detaillierte Tätigkeitsbeschreibungen; im Streitfall kann ein gerichtliches Beweisverfahren erforderlich sein. Die versicherungsrechtliche Anerkennung setzt in der Regel zudem voraus, dass ein entsprechender Antrag bei der Versicherung gestellt und die Berufsunfähigkeit sowie deren Ursachen umfassend belegt und dokumentiert werden.

Welche Mitwirkungspflichten treffen den Versicherten im Leistungsantragsverfahren?

Im Rahmen des Antrags auf Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung treffen den Versicherten umfassende Mitwirkungspflichten. Dazu zählt insbesondere die vollständige und wahrheitsgemäße Beantwortung aller im Antrag gestellten Gesundheitsfragen, sowie die rechtzeitige Einreichung aller relevanten Unterlagen wie ärztliche Bescheinigungen, Gutachten und Tätigkeitsbeschreibungen. Der Versicherungsnehmer muss der Versicherung auf deren Verlangen die Einholung weiterer ärztlicher Auskünfte gestatten sowie sich gegebenenfalls zusätzlichen Untersuchungen durch von der Versicherung beauftragte Ärzte unterziehen. Kommt der Versicherte diesen Pflichten nicht oder nur unvollständig nach, kann dies bis zur Ablehnung der Leistung oder im Extremfall zum Rücktritt oder zur Anfechtung des Vertrages durch die Versicherung führen. Zudem besteht während der Leistungsprüfung eine Mitteilungenpflicht hinsichtlich möglicher Änderungen im Gesundheitszustand oder bei Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit.

Welche Rolle spielt die sogenannte abstrakte und konkrete Verweisung im rechtlichen Kontext?

Die Frage der Verweisung ist ein zentraler rechtlicher Aspekt bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit. Die sogenannte konkrete Verweisung erlaubt es dem Versicherer, die Berufsunfähigkeitsleistung zu verweigern, wenn der Versicherte tatsächlich eine andere, seiner Ausbildung, Erfahrung und bisherigen Lebensstellung entsprechende Tätigkeit ausübt und damit seinen Lebensunterhalt bestreiten kann. Anders verhält es sich bei der abstrakten Verweisung: Hier kann der Versicherer Leistungen verweigern, wenn der Erkrankte theoretisch, also lediglich nach seiner Qualifikation und Leistungsfähigkeit, in der Lage wäre, eine andere zumutbare Tätigkeit auszuüben – auch ohne dass diese faktisch ausgeführt wird. In jüngeren Versicherungsbedingungen wird die abstrakte Verweisung zunehmend ausgeschlossen, was den Schutz für Versicherte signifikant erhöht. Die Rechtsfolgen einer Verweisung, insbesondere deren Zulässigkeit und Reichweite, sind regelmäßig Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen und hängen maßgeblich von den jeweiligen Vertragsbedingungen ab.

Welches gerichtliche Verfahren ist bei Streitigkeiten um die Anerkennung der Berufsunfähigkeit vorgesehen?

Bei Streitigkeiten über die Anerkennung der Berufsunfähigkeit ist der Zivilrechtsweg vor den ordentlichen Gerichten eröffnet. Zuständig ist meist das Landgericht, im niedrigen Streitwertbereich auch das Amtsgericht. Das Verfahren richtet sich nach den Vorschriften der Zivilprozessordnung (ZPO). Der Kläger (zumeist der Versicherungsnehmer) muss hierbei substantiiert darlegen und beweisen, dass die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen vorliegen. Dies erfolgt typischerweise durch Vorlage medizinischer Unterlagen, etwa Arzt- und Gutachtenberichte. Im Rahmen der Beweisaufnahme kann das Gericht ein unabhängiges medizinisches Sachverständigengutachten einholen. Die Berufsunfähigkeit ist im jeweiligen Einzelfall bezüglich Ursache, Ausmaß und Dauer detailliert zu prüfen. Erforderlichenfalls kann auch die genaue Tätigkeitsbeschreibung des letzten Arbeitsplatzes durch Zeugenaussagen erhärtet werden. Das Urteil ist für die Parteien bindend und kann mittels Berufung und gegebenenfalls Revision überprüft werden.

Gibt es gesetzliche Fristen, die bei der Geltendmachung eines Leistungsanspruchs zu beachten sind?

Die Geltendmachung von Ansprüchen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung unterliegt bestimmten gesetzlichen und vertraglichen Fristen. Zunächst sind die allgemeinen Verjährungsvorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) maßgeblich: Leistungsansprüche verjähren grundsätzlich in drei Jahren nach Entstehung des Anspruchs und Kenntnis des Anspruchsinhabers von den anspruchsbegründenden Umständen. Darüber hinaus verlangen viele Versicherungsbedingungen eine unverzügliche oder innerhalb einer bestimmten Frist erfolgende Anzeige der Berufsunfähigkeit nach deren Eintritt, meist binnen drei Monaten. Wird diese Frist versäumt, kann dies zum dauerhaften Ausschluss des Leistungsanspruchs führen, es sei denn, das Versäumnis erfolgte unverschuldet. Ferner ist zu beachten, dass auch regelmäßige Nachweise der anhaltenden Berufsunfähigkeit erbracht werden müssen, andernfalls kann die Versicherung die laufenden Zahlungen einstellen. Im Falle einer Ablehnung durch die Versicherung beginnt die Verjährungsfrist für den Klageweg grundsätzlich mit der endgültigen Ablehnung zu laufen.

Unter welchen Voraussetzungen kann der Versicherer seine Leistung verweigern oder einstellen?

Der Versicherer kann seine Leistung aus verschiedenen rechtlichen Gründen verweigern oder einstellen. Dies ist zulässig, wenn etwa keine ausreichende ärztliche Bestätigung der Berufsunfähigkeit vorgelegt wird oder der Versicherte den Mitwirkungspflichten (z.B. Teilnahme an ärztlichen Untersuchungen oder Vorlage von Nachweisen) nicht nachkommt. Eine weitere Möglichkeit der Leistungsverweigerung liegt vor, wenn widersprüchliche oder falsche Angaben im Antrag (vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung) gemacht wurden. In diesem Fall kann die Versicherung unter Umständen den Vertrag anfechten oder rückwirkend vom Vertrag zurücktreten. Während der Leistungszahlung ist der Versicherer berechtigt, den Gesundheitszustand regelmäßig überprüfen zu lassen. Zeigt sich, dass die Berufsunfähigkeit nicht mehr besteht – beispielsweise durch eine Besserung des Gesundheitszustandes oder die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit im bisherigen Beruf oder gleichwertigen Tätigkeiten -, kann die Zahlung eingestellt werden. Auch bei grober Fahrlässigkeit seitens des Versicherten, etwa bei Herbeiführung der Berufsunfähigkeit durch strafbare Handlungen, kann ein Leistungsausschluss greifen.

Welche Bedeutung hat die sogenannte Nachprüfungsklausel im Versicherungsvertrag?

Die Nachprüfungsklausel räumt dem Versicherungsunternehmen das Recht ein, nach der erstmaligen Anerkennung einer Berufsunfähigkeit in regelmäßigen oder besonderen Abständen zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Berufsunfähigkeit weiterhin vorliegen. Rechtlich ist geregelt, dass der Versicherer im Rahmen einer solchen Nachprüfung Beweise für eine gesundheitliche Verbesserung oder eine veränderte Erwerbssituation darlegen muss. Hierfür kann die Versicherung die Vorlage aktueller ärztlicher Gutachten sowie zusätzliche Informationen zur aktuellen beruflichen Tätigkeit und deren Anforderungen verlangen. Wird im Rahmen der Nachprüfung festgestellt, dass der Zustand des Versicherten sich entscheidend verbessert hat oder dieser inzwischen wieder in der Lage ist, eine gleichwertige Tätigkeit aufzunehmen, kann die Versicherung die Leistungen mit einer angemessenen Frist abändern oder einstellen. Die Nachprüfungsklausel verlangt eine umfassende Rechtsprüfung, um sicherzustellen, dass die Entscheidung auf einer neuen Tatsachengrundlage beruht und keine formellen Fehler im Verfahren gemacht wurden.