Spór o obowiązek wypłaty świadczenia z ubezpieczenia od niezdolności do pracy
Ubezpieczenie od niezdolności do pracy (BU) ma stanowić ważne finansowe zabezpieczenie na wypadek, gdy ubezpieczony nie jest już w stanie wykonywać ostatnio wykonywanego zawodu z przyczyn zdrowotnych. Wiele osób zawiera polisę BU, aby zabezpieczyć siebie i swoją przyszłość finansową. Zwłaszcza osoby dotknięte problemem są w przypadku konieczności wypłaty często pilnie zależne od otrzymania świadczenia i w przypadku odmowy wypłaty przez towarzystwo ubezpieczeniowe często wymagają wsparcia prawnego, by zabezpieczyć swoje pieniądze. Odmowa wypłaty świadczenia przez towarzystwo oznacza dla poszkodowanych zazwyczaj poważne straty finansowe i utratę środków.
Niezdolność do pracy, zgodnie z § 172 niemieckiej ustawy o umowach ubezpieczeniowych (VVG), występuje, gdy ubezpieczony nie może wykonywać ostatnio wykonywanej pracy z powodu choroby, uszkodzenia ciała lub utraty sił – całkowicie lub częściowo – prawdopodobnie na stałe. Tak opisuje to kancelaria gospodarcza MTR Legal Rechtsanwälte , która doradza także w prawie ubezpieczeniowym. Towarzystwa ubezpieczeniowe mają duże doświadczenie w ocenie roszczeń i często odmawiają wypłaty – w takich przypadkach warto skonsultować się ze specjalistycznym adwokatem, aby dochodzić swoich praw, w razie potrzeby również przed sądem. Czy ubezpieczyciel musi wypłacić świadczenie z BU, stanowi jednak częsty punkt sporny między stronami.
Roszczenie o świadczenie z ubezpieczenia od niezdolności do pracy
Podstawą obowiązku wypłaty świadczenia przez ubezpieczenie BU jest umowa ubezpieczeniowa. Określa ona, w jakich warunkach ubezpieczyciel musi wypłacić świadczenie. Składki, a w szczególności składka, którą ubezpieczony regularnie opłaca, mają kluczowe znaczenie dla finansowego zabezpieczenia na wypadek utraty zdolności do pracy. Jednak mimo regularnych wpłat i dochowywania warunków umowy, wypłata renty z tytułu BU w przypadku wystąpienia niezdolności do pracy nie jest gwarantowana. Często w umowie ubezpieczeniowej znajdują się zapisy, że ubezpieczony musi być niezdolny do pracy w co najmniej 50 procentach. Oznacza to, że może wykonywać swoje ostatnie obowiązki zawodowe tylko w połowie lub mniej. Nie ma przy tym znaczenia, czy przyczyna jest fizyczna, psychiczna czy umysłowa.
Kolejną istotną regulacją jest tzw. „prognoza sześciomiesięczna”, zawarta w wielu umowach. Oznacza ona, że niezdolność do pracy musi prawdopodobnie trwać co najmniej sześć miesięcy. Osoba, która np. wypada z pracy na dwa miesiące z powodu wypalenia zawodowego, na ogół nie ma jeszcze prawa do świadczenia z BU. Wypłata renty BU uzależniona jest od spełnienia określonych przesłanek; jeśli nie zostaną one spełnione, towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić wypłaty. Jeżeli według opinii lekarskiej nie przewiduje się poprawy stanu zdrowia w najbliższych miesiącach, zasadniczo można mówić o niezdolności do pracy i ubezpieczyciel powinien wypłacić świadczenie.
Istotne jest przy tym, czy ubezpieczony faktycznie może nadal wykonywać swój ostatni zawód tak, jak go wykonywał – a nie czy teoretycznie mógłby podjąć inne zajęcie. Ubezpieczyciel może wskazać ubezpieczonemu inną pracę tylko wtedy, gdy umowa przewiduje tzw. abstrakcyjne skierowanie do innego zawodu.
Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy
Niezdolność do pracy musi zostać udowodniona przez ubezpieczonego. Wymaga to zazwyczaj jak najdokładniejszego opisu wykonywanego zawodu i obowiązków. Istniejące ograniczenia zdrowotne powinny być potwierdzone zaświadczeniem lekarskim lub, w razie potrzeby, opinią biegłego. Pomocne mogą być także inne dokumenty medyczne, takie jak raporty szpitalne czy potwierdzenia odbytych terapii. Zasadą jest: Im lepiej dokumenty obrazują ograniczenia w codziennej pracy, tym większa szansa, że ubezpieczyciel uzna roszczenie. Wniosek o wypłatę świadczenia należy wypełnić szczególnie starannie, a wszelkie istotne ankiety ubezpieczeniowe muszą być wypełnione całkowicie i poprawnie, aby uniknąć nieporozumień lub późniejszych problemów.
Dokumenty należy złożyć niezwłocznie. Każde pytanie ubezpieczyciela zawarte we wniosku należy wypełnić w całości i zgodnie z prawdą, ponieważ błędy w odpowiedziach mogą skutkować odrzuceniem wniosku. Nieprawidłowe informacje mogą prowadzić do opóźnień lub odmowy rozpatrzenia wniosku.
Ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia
Zdarza się, że ubezpieczenie od niezdolności do pracy odmawia wypłaty świadczenia. Jednym z najczęstszych powodów jest brak wystarczających podstaw medycznych. Ubezpieczyciel weryfikuje zazwyczaj samodzielnie lub przy udziale zewnętrznych biegłych, czy deklarowana niezdolność do pracy rzeczywiście występuje. W ramach oceny roszczenia powody odmowy i jej przyczyny są szczegółowo analizowane. Eksperci, tacy jak specjalistyczni adwokaci lub doradcy ubezpieczeniowi, mogą wspierać osoby poszkodowane w zrozumieniu podstaw odrzucenia oraz w egzekwowaniu ich roszczeń wobec ubezpieczyciela. Jeżeli lekarze ubezpieczyciela dochodzą do innych wniosków niż lekarze prowadzący, może to rodzić konflikty. Dodatkowym powodem odmowy, zwłaszcza w starszych umowach, bywa tzw. abstrakcyjne skierowanie ubezpieczonego do innego zawodu. Oznacza to, że ubezpieczyciel uznaje inną pracę za możliwą do wykonywania. W nowszych umowach jest to przeważnie wyłączone.
Kolejnym, często spornym zagadnieniem jest naruszenie obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy przez ubezpieczonego. Osoba, która przy zawieraniu BU zataja ważne informacje o stanie zdrowia lub podaje nieprawdziwe dane, ryzykuje, że ubezpieczyciel unieważni umowę lub skorzysta z prawa do jej wypowiedzenia. W takich przypadkach obowiązek wypłaty wygasa nawet wstecznie, także jeśli obecna niezdolność do pracy nie ma związku z zatajoną wcześniejszą chorobą. Następnym powodem odmowy może być brak współpracy po stronie ubezpieczonego, np. brak dostarczenia dokumentacji medycznej, odmowa badań albo niewystarczające opisanie własnych obowiązków zawodowych. Ubezpieczeni powinni w takich sytuacjach kierować się wskazówkami ekspertów i rozważyć różne możliwości działania przeciwko odmowie, by skutecznie dochodzić swoich praw do renty lub wypłaty z BU.
Znaczenie obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy
Obowiązek informacyjny przed zawarciem umowy odgrywa kluczową rolę w ubezpieczeniu od niezdolności do pracy (BU) i ma zasadnicze znaczenie dla ochrony ubezpieczeniowej. Już na etapie zawierania polisy BU ubezpieczony jest zobowiązany przekazać ubezpieczycielowi wszelkie istotne informacje dotyczące swojego stanu zdrowia i potencjalnych zagrożeń — w pełni i zgodnie z prawdą. W szczególności pytania o zdrowie, zadawane w ramach wniosku, należy wypełniać z najwyższą starannością, ponieważ stanowią one podstawę do oceny ryzyka i późniejszego obowiązku wypłaty świadczenia.
Pomyłki lub pominięcia przy udzielaniu odpowiedzi na pytania dotyczące stanu zdrowia mogą prowadzić do poważnych problemów w sytuacji roszczenia. W najgorszym wypadku grozi odmowa wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela, przez co niezbędna renta BU nie zostanie wypłacona. Zwłaszcza w sytuacji, gdy ubezpieczony jest zależny od świadczeń BU, taka odmowa może stanowić zagrożenie egzystencji. Z tego powodu warto już przy składaniu wniosku poświęcić na to czas i sumiennie odpowiedzieć na każde pytanie. Nie należy lekceważyć wątpliwości — w razie niepewności pomoc eksperta z zakresu prawa ubezpieczeniowego lub niezależnego doradcy może uchronić przed błędami i zapewnić ochronę ubezpieczeniową.
Obowiązek informacyjny przed zawarciem umowy ma także ogromne znaczenie przy dochodzeniu roszczeń w przyszłości. W przypadku odmowy wypłaty przez ubezpieczyciela z powodu rzekomego naruszenia tego obowiązku, ubezpieczony będzie mógł skutecznie dochodzić roszczeń tylko wtedy, gdy udowodni, że wszystkie pytania zostały udzielone prawidłowo i kompletnie. W takich sytuacjach profesjonalne wsparcie często okazuje się niezbędne dla ochrony własnych praw i uzyskania świadczenia z BU.
Podsumowanie: Sumienna i prawdziwa odpowiedź na pytania zdrowotne przy zawieraniu polisy BU stanowi niezbędny fundament wiarygodnego zabezpieczenia. Kto wykazuje się w tym zakresie rzetelnością i w razie potrzeby korzysta z porady ekspertów, zabezpiecza się przed późniejszymi problemami i zwiększa szanse na otrzymanie uzgodnionej renty z tytułu niezdolności do pracy.
Kluczowe znaczenie mają dowody medyczne
Decydujący dla obowiązku wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela BU jest medyczny dowód trwałego ograniczenia zdolności zawodowej co najmniej w 50 procentach. W razie sporu o obowiązek wypłaty ze strony ubezpieczyciela, ubezpieczeni powinni skorzystać z pomocy prawnej, aby dochodzić swoich praw. Specjalizowani adwokaci mogą znacząco zwiększyć szanse powodzenia przy egzekwowaniu roszczeń wobec ubezpieczyciela.
MTR Legal Rechtsanwälte doradza w prawie ubezpieczeniowym oraz w przypadku problemów z ubezpieczeniem od niezdolności do pracy.
Zapraszamy do kontaktu!
