Geschil over de betalingsverplichting van de arbeidsongeschiktheidsverzekering
De arbeidsongeschiktheidsverzekering is bedoeld als belangrijke financiële zekerheid voor het geval dat de verzekerde vanwege gezondheidsredenen zijn of haar laatst uitgeoefende beroep niet meer kan uitoefenen. Veel mensen sluiten een arbeidsongeschiktheidsverzekering af om zichzelf en hun financiële toekomst te beschermen. Juist getroffen personen zijn in het geval van een uitkering vaak dringend afhankelijk van de uitbetaling en hebben bij een afwijzing door de verzekeringsmaatschappijen vaak juridische ondersteuning nodig om hun geld veilig te stellen. Een afwijzing van een uitkeringsaanvraag door de verzekeringsmaatschappijen betekent voor de betrokkenen meestal aanzienlijke financiële verliezen en het verlies van geld.
Arbeidsongeschiktheid is volgens § 172 van de Versicherungsvertragsgesetz (VVG) aanwezig wanneer de betrokkene zijn laatst uitgeoefende beroep als gevolg van ziekte, lichamelijk letsel of krachtenverval geheel of gedeeltelijk waarschijnlijk blijvend niet meer kan uitoefenen, aldus de economische advocatenkantoor MTR Legal Rechtsanwalt, dat ook adviseert op het gebied van verzekeringsrecht. Verzekeringsmaatschappijen beschikken over veel ervaring in het toetsen van uitkeringsaanvragen en wijzen aanvragen niet zelden af – in zulke gevallen is het verstandig om een gespecialiseerde advocaat in te schakelen om de eigen aanspraken desnoods ook voor de rechter af te dwingen. De vraag of de arbeidsongeschiktheidsverzekering moet uitkeren, is echter vaak een geschilpunt tussen de partijen.
Aanspraak op uitkering uit de arbeidsongeschiktheidsverzekering
De basis voor de uitkeringsverplichting van de arbeidsongeschiktheidsverzekering is het verzekeringscontract. Hierin wordt geregeld onder welke voorwaarden de verzekering moet betalen. De premies, en met name de premie die de verzekerde regelmatig betaalt, zijn doorslaggevend voor de financiële zekerheid in het geval van arbeidsongeschiktheid. Ondanks regelmatige premiebetalingen en het naleven van de polisvoorwaarden is de uitbetaling van de arbeidsongeschiktheidsrente bij arbeidsongeschiktheid echter niet gegarandeerd. In de verzekeringsovereenkomst wordt vaak afgesproken dat de verzekerde voor minstens 50 procent arbeidsongeschikt moet zijn. Dit betekent dat hij of zij zijn of haar laatst uitgeoefende werkzaamheden slechts voor de helft of minder kan uitvoeren. Hierbij is het niet relevant of de oorzaak lichamelijk, psychisch of geestelijk van aard is.
Een andere bepaling is de zogenaamde “zesmaandenprognose” die in veel contracten is opgenomen. Deze houdt in dat de arbeidsongeschiktheid naar verwachting ten minste zes maanden moet voortduren. Wie bijvoorbeeld wegens een burn-out gedurende twee maanden uitvalt, heeft in de regel nog geen aanspraak op een uitkering uit de arbeidsongeschiktheidsverzekering. De uitbetaling van de arbeidsongeschiktheidsrente is gekoppeld aan het voldoen aan bepaalde voorwaarden; als hier niet aan wordt voldaan, kan de verzekeringsmaatschappij de betaling van de arbeidsongeschiktheidsrente weigeren. Als de gezondheidssituatie volgens de arts naar verwachting de komende maanden niet zal verbeteren, is er doorgaans sprake van arbeidsongeschiktheid, zodat de verzekeraar moet uitkeren.
Cruciaal is daarbij niet of de verzekerde theoretisch een ander beroep zou kunnen uitoefenen. Het gaat er vooral om of hij of zij zijn of haar laatst uitgeoefende beroep, zoals daadwerkelijk uitgeoefend, nog kan verrichten. De verzekeraar mag de verzekerde alleen doorverwijzen naar een ander beroep als het contract een dergelijke zogenaamde abstracte verwijzing toestaat.
Aanvraag voor arbeidsongeschiktheidsrente
De arbeidsongeschiktheid moet door de verzekerde worden aangetoond. Dit vereist meestal een zo nauwkeurig mogelijke beschrijving van het beroepsprofiel en de uitgevoerde werkzaamheden. De bestaande gezondheidsbeperkingen moeten met een doktersverklaring of eventueel ook met een medisch rapport worden aangetoond. Ook andere medische documenten, zoals ziekenhuisverslagen of bewijs van therapie, kunnen nuttig zijn. Over het algemeen geldt: hoe beter de documenten de beperkingen in het dagelijks werk bevestigen, hoe groter de kans dat de verzekeraar de uitkering erkent. De uitkeringsaanvraag moet bijzonder zorgvuldig worden ingevuld, en alle relevante vragenlijsten van de verzekeraar moeten volledig en correct worden beantwoord om misverstanden of latere problemen te voorkomen.
De documenten moeten tijdig worden ingediend. Bij elke vraag van de verzekeraar in de uitkeringsaanvraag is het belangrijk deze volledig en naar waarheid te beantwoorden, omdat fouten bij de beantwoording tot afwijzing van de aanvraag kunnen leiden. Onjuiste informatie kan leiden tot vertragingen of afwijzing van de aanvraag.
Verzekeraar weigert uitkering
Het komt steeds weer voor dat de arbeidsongeschiktheidsverzekering de uitkering weigert. Een van de meest voorkomende redenen hiervoor is het ontbreken van voldoende medische onderbouwing. De verzekeraar controleert in de regel zelf of door externe deskundigen of de beweerde arbeidsongeschiktheid daadwerkelijk aanwezig is. In het kader van de beoordeling worden de afwijzingsgronden en de oorzaken voor een afwijzing nauwkeurig geëvalueerd. Experts, zoals gespecialiseerde advocaten of verzekeringsadviseurs, kunnen betrokkenen ondersteunen om de redenen voor afwijzing en de oorzaken te begrijpen en hun aanspraken tegenover de verzekeringsmaatschappij te doen gelden. Als de verzekeringsartsen tot een andere conclusie komen dan de behandelend artsen van de verzekerde, kan dit tot conflicten leiden. Een andere reden voor afwijzing kan vooral bij oudere polissen de abstracte verwijzing zijn. Dat betekent dat de verzekeraar een ander beroep voldoende haalbaar acht. In nieuwere contracten is dit echter meestal uitgesloten.
Een andere en veel voorkomende twistpunt is het schenden van de precontractuele mededelingsplicht van de verzekerde. Wie bij het afsluiten van de arbeidsongeschiktheidsverzekering belangrijke gezondheidsinformatie verzwijgt of onjuist opgeeft, loopt het risico dat de verzekeraar de polis vernietigt of zich beroept op het recht van terugtrekking. In zulke gevallen vervalt de verplichting tot uitkering zelfs met terugwerkende kracht, ook als de huidige arbeidsongeschiktheid niets te maken heeft met de verzwegen aandoening. Een andere reden voor afwijzing kan het ontbreken van medewerking van de verzekerde zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval als geen medische documenten worden ingediend, onderzoeken worden geweigerd, of de beroepsmatige werkzaamheden niet voldoende worden beschreven. Verzekerden moeten in zulke situaties de adviezen van experts in acht nemen en de verschillende mogelijkheden onderzoeken om bezwaar te maken tegen een afwijzing, zodat ze hun aanspraken op arbeidsongeschiktheidsrente of uitbetaling met succes kunnen afdwingen.
Het belang van de precontractuele mededelingsplicht
De precontractuele mededelingsplicht speelt bij de arbeidsongeschiktheidsverzekering (arbeidsongeschiktheidsverzekering) een centrale rol en is van doorslaggevend belang voor de dekking. Al bij het afsluiten van de arbeidsongeschiktheidsverzekering is de verzekerde verplicht om de verzekeraar volledig en naar waarheid te informeren over zijn of haar gezondheidsstatus en eventuele risico’s. Vooral de gezondheidsvragen die in het kader van de aanvraag worden gesteld, moeten met de grootste zorg worden beantwoord, omdat zij de basis vormen voor de risicobeoordeling en de latere uitkeringsplicht van de verzekeraar.
Als er bij het beantwoorden van de gezondheidsvragen fouten worden gemaakt of belangrijke informatie wordt vergeten, kan dat in het ergste geval tot grote problemen leiden. In het slechtste geval dreigt een weigering van uitkering door de verzekeraar, waardoor de dringend benodigde arbeidsongeschiktheidsrente niet wordt uitbetaald. Juist bij een uitkeringsaanvraag, wanneer de verzekerde afhankelijk is van de uitkering, kan een dergelijke afwijzing levensbedreigend zijn. Het is daarom verstandig om bij het indienen van de aanvraag de tijd te nemen en alle vragen zorgvuldig te beantwoorden. Onzekerheden mogen niet onderschat worden — bij twijfel kan hulp van een gespecialiseerde advocaat verzekeringsrecht of een onafhankelijke verzekeringsdeskundige fouten helpen voorkomen en de dekking waarborgen.
De precontractuele mededelingsplicht is ook van groot belang voor de latere handhaving van aanspraken bij schade. Komt het tot een weigering van uitkering met het argument van een vermeende schending van de mededelingsplicht, dan kan de verzekerde alleen met succes aanspraak maken als hij kan bewijzen dat alle vragen correct en volledig zijn beantwoord. In zulke gevallen is professionele hulp vaak onmisbaar om de eigen rechten te waarborgen en de arbeidsongeschiktheidsuitkering te verkrijgen.
Kortom: het zorgvuldig en naar waarheid beantwoorden van de gezondheidsvragen bij het afsluiten van de arbeidsongeschiktheidsverzekering is de basis voor een betrouwbare dekking. Wie hier zorgvuldig te werk gaat en bij twijfel deskundig advies inwint, beschermt zich tegen latere problemen en vergroot de kans om in geval van arbeidsongeschiktheid de afgesproken rente te ontvangen.
Medisch bewijs doorslaggevend
Doorslaggevend voor de uitkeringsverplichting van de arbeidsongeschiktheidsverzekering is het medisch bewijs van een blijvende beperking van de beroepsmatige arbeidsgeschiktheid van ten minste 50 procent. Komt het tot een geschil over de uitkeringsplicht van de verzekeraar, dan dienen verzekerden zich juridisch te laten adviseren om hun aanspraken te doen gelden. Gespecialiseerde advocaten kunnen de slaagkansen bij het afdwingen van aanspraken tegenover de verzekeraar aanzienlijk vergroten.
MTR Legal Rechtsanwalt adviseert op het gebied van verzekeringsrecht en bij problemen met de arbeidsongeschiktheidsverzekering.
Neem gerust contact op!
