Begriff und Bedeutung des Versicherungsfalls
Der Begriff „Versicherungsfall“ bezeichnet in der Versicherungswelt das Ereignis, bei dessen Eintritt ein Anspruch auf Leistungen aus einem Versicherungsvertrag entsteht. Der Versicherungsfall ist somit der zentrale Auslöser für die Verpflichtung des Versicherers, dem Versicherten oder einer begünstigten Person eine vertraglich vereinbarte Leistung zu erbringen. Die genaue Definition und die Voraussetzungen für einen Versicherungsfall sind im jeweiligen Vertrag geregelt und können je nach Art der Versicherung unterschiedlich ausgestaltet sein.
Voraussetzungen für das Vorliegen eines Versicherungsfalls
Ob ein Versicherungsfall vorliegt, hängt von mehreren Faktoren ab. Zunächst muss das versicherte Risiko eingetreten sein – also jenes Ereignis, gegen dessen Folgen sich die versicherte Person abgesichert hat. Typische Beispiele sind ein Unfall in der Unfallversicherung, ein Brand in der Gebäudeversicherung oder eine Erkrankung in der Krankenversicherung.
Weiterhin ist entscheidend, dass dieses Ereignis während des vereinbarten Zeitraums geschieht und nicht durch Ausschlussgründe vom Versicherungsschutz ausgenommen ist. Viele Verträge enthalten sogenannte Obliegenheiten: Das sind Pflichten des Versicherten vor oder nach Eintritt eines Schadensereignisses (zum Beispiel Meldepflichten), deren Verletzung den Leistungsanspruch beeinflussen kann.
Abgrenzung zu anderen Begriffen im Zusammenhang mit dem Schadenereignis
Nicht jedes schädigende Ereignis stellt automatisch einen Versicherungsfall dar. Es wird unterschieden zwischen dem eigentlichen Schadenereignis (zum Beispiel einem Wasserschaden) und dem Zeitpunkt sowie den Umständen seines Eintritts. Erst wenn alle vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind – insbesondere auch keine Ausschlussgründe greifen -, liegt rechtlich gesehen ein relevanter Fall vor.
Ablauf nach Eintritt eines Versicherungsfalls
Meldung an den Versicherer
Nach Eintreten eines möglichen Falls besteht regelmäßig die Pflicht zur unverzüglichen Anzeige gegenüber dem zuständigen Unternehmen. Die Meldung dient dazu, dass das Unternehmen prüfen kann, ob tatsächlich alle Bedingungen erfüllt wurden und welche Leistungen erbracht werden müssen.
Prüfung durch den Anbieter und Leistungsentscheidung
Das Unternehmen prüft anhand aller verfügbaren Informationen sowie Unterlagen sorgfältig, ob tatsächlich ein Fall im Sinne des Vertrags eingetreten ist. Dabei werden auch etwaige Mitwirkungspflichten berücksichtigt sowie geprüft, ob eventuell Ausschlüsse greifen oder Obliegenheiten verletzt wurden.
Erst danach erfolgt eine Entscheidung über Art und Umfang möglicher Zahlungen oder sonstiger Leistungen wie Reparaturen oder Ersatzbeschaffungen.
Sonderfälle: Mehrfachversicherungen & Rückwirkende Risiken
Mehrfachversicherungen
In bestimmten Fällen kann es vorkommen, dass mehrere Verträge denselben Gegenstand absichern (beispielsweise zwei Hausratversicherungen). Im Falle eines Schadens wird dann geprüft, wie sich diese Mehrfachabsicherung auf die Leistungspflicht auswirkt; meist erfolgt eine anteilige Regulierung unter Berücksichtigung aller beteiligten Verträge.
Rückwirkende Risiken
Ereignet sich beispielsweise bei einer Haftpflicht-Police bereits vor Abschluss des Vertrags etwas Schädigendes – aber erst später treten Schäden zutage -, kommt es darauf an,
ob solche sogenannten „späten“ Fälle vom Schutz umfasst werden.
Bedeutung für verschiedene Arten von Policen
Nicht jede Police definiert diesen Begriff identisch:
Während etwa bei Lebens-Policen meist Tod oder Erleben als Fall gilt,
ist es bei Sachpolicen typischerweise Beschädigung beziehungsweise Verlust einer Sache;
bei Haftpflichtpolicen wiederum geht es um Ansprüche Dritter wegen Schäden.
Häufig gestellte Fragen zum Thema „Versicherungsfall“
Wann gilt ein Ereignis als versichert?
Ein Ereignis gilt dann als versichert,
wenn es ausdrücklich im Vertrag genannt wurde
und keine Ausschlussklauseln greifen,
die dieses Risiko vom Schutz ausschließen.
Muss jeder Schaden gemeldet werden?
Nicht jeder Schaden muss zwingend gemeldet werden;
maßgeblich ist,
ob er potenziell einen Anspruch auf Leistung begründet
und damit unter den abgeschlossenen Vertrag fällt.
Können mehrere Personen gleichzeitig anspruchsberechtigt sein?
Ja,
je nach Gestaltung können neben dem eigentlichen Versicherten auch weitere Begünstigte Ansprüche geltend machen –
etwa Familienangehörige bei bestimmten Policen.
Darf das Unternehmen Nachweise verlangen?
Das Unternehmen darf Nachweise fordern,
um zu prüfen,
ob tatsächlich alle Bedingungen erfüllt wurden;
dazu zählen beispielsweise Fotos,
Rechnungen
oder ärztliche Atteste.
Eine verspätete Meldung kann dazu führen ,
dass Ansprüche ganz entfallen
oder gekürzt werden –
abhängig davon ,
wie stark dadurch Prüf- bzw .
Regulierungsmöglichkeiten beeinträchtigt wurden .
Sachschäden betreffen beschädigte Dinge ;
Personenschäden beziehen sich auf Gesundheitsschäden ;
Vermögensschäden umfassen finanzielle Nachteile ohne körperliche Beeinträchtigung .
Je nachdem gelten unterschiedliche Anforderungen an Nachweis , Fristen , Umfang .
Es besteht grundsätzlich die Möglichkeit ,
gegen ablehnende Entscheidungen Einspruch einzulegen ;
das Verfahren richtet sich dabei nach vertraglichen Vorgaben .
