Begriff und rechtliche Einordnung der Übergangspflege
Die Übergangspflege ist eine rechtlich definierte Versorgungsform im deutschen Gesundheitssystem, die gezielte pflegerische Unterstützung im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt bietet. Sie dient insbesondere dazu, Versorgungslücken im unmittelbaren Übergang von der stationären Behandlung zur häuslichen oder rehabilitativen Versorgung zu schließen. Die Übergangspflege ist im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelt und stellt eine eigenständige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar.
Gesetzliche Grundlagen
Rechtsgrundlage im SGB V
Die zentrale normative Grundlage für die Übergangspflege findet sich in § 39e SGB V, welcher mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) am 10. Mai 2019 eingeführt wurde. Dort ist geregelt, unter welchen Voraussetzungen, in welchem Umfang und für welche Dauer Versicherte Anspruch auf Übergangspflege im Anschluss an eine Behandlung im Krankenhaus haben.
Zielsetzung des Gesetzgebers
Ziel dieser Regelung ist die Überbrückung eines pflegerischen Versorgungsbedarfs in Fällen, in denen im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt keine ausreichende Versorgung sichergestellt werden kann, etwa weil
- eine häusliche Krankenpflege nicht oder noch nicht verfügbar ist,
- eine Versorgung durch Angehörige oder andere Pflegepersonen nicht gewährleistet ist,
- ein nahtloser Übergang in eine Rehabilitationseinrichtung oder Kurzzeitpflegeeinrichtung nicht möglich ist.
Voraussetzungen und Anspruchsberechtigung
Kreis der Anspruchsberechtigten
Anspruch auf Übergangspflege haben grundsätzlich alle gesetzlich Krankenversicherten, sofern im Anschluss an eine stationäre Behandlung ein pflegerischer Versorgungsbedarf besteht.
Eintritt der Leistungspflicht
Voraussetzung für den Anspruch ist, dass nach Abschluss der stationären Krankenhausbehandlung vorübergehend keine andere geeignete Versorgung sichergestellt werden kann. Dies muss durch den Krankenhausarzt festgestellt und ärztlich bescheinigt werden.
Abgrenzung zu anderen Leistungsansprüchen
Die Übergangspflege ist von anderen Leistungen, wie der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V), der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) oder der stationären Rehabilitation, abzugrenzen. Sie ist subsidiär ausgestaltet und kommt nur in Betracht, sofern keine dieser Versorgungsformen unmittelbar in Anspruch genommen werden kann.
Umfang und Inhalt der Übergangspflege
Leistungsinhalt
Die Übergangspflege umfasst die notwendige pflegerische Versorgung, soziale Betreuung sowie Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege, soweit diese erforderlich sind. Dazu zählen insbesondere:
- Grundpflege (z. B. Körperpflege, Mobilisation)
- Behandlungspflege (z. B. Verbandswechsel, Medikamentengabe)
- Unterstützung bei der Tagesstrukturierung
Dauer der Leistung
Die Übergangspflege ist zeitlich begrenzt und kann für einen Zeitraum von bis zu zehn Tagen je Krankenhausaufenthalt gewährt werden. In begründeten Einzelfällen kann die Leistung auch für eine kürzere Dauer erbracht werden, soweit der individuelle Bedarf dies rechtfertigt.
Durchführung der Übergangspflege
Leistungsorte
Die Übergangspflege kann sowohl im Krankenhaus (als besondere pflegerische Versorgung über die medizinisch erforderliche Krankenhausbehandlung hinaus) als auch in geeigneten anderen Einrichtungen erbracht werden. Die konkrete Ausgestaltung richtet sich nach den bestehenden regionalen Versorgungskapazitäten.
Organisation und Abrechnung
Die Organisation der Übergangspflege erfolgt durch das Krankenhaus, das den pflegerischen Bedarf feststellt und die Leistung veranlasst. Die entstehenden Kosten trägt die gesetzliche Krankenkasse. Die Abrechnung erfolgt grundsätzlich direkt zwischen der Leistungserbringereinrichtung und der Krankenkasse.
Informationspflichten
Das Krankenhaus ist verpflichtet, die Versicherten über den möglichen Anspruch auf Übergangspflege zu informieren und die entsprechenden Maßnahmen zur Einleitung der Versorgung zu treffen.
Verhältnis zu anderen Sozialleistungen
Überschneidung mit der Pflegeversicherung
Im Vergleich zur Leistung nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI, Pflegeversicherung) ist die Übergangspflege eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V). Sie dient der kurzfristigen Sicherstellung der Versorgung ohne vorherige Einstufung in einen Pflegegrad.
Wechsel oder Parallelgewährung
Während des Bezugs von Übergangspflege sollen die Möglichkeiten einer längerfristigen Versorgung geprüft werden, etwa durch Beantragung von Pflegeleistungen oder Organisation häuslicher Krankenpflege. Eine gleichzeitige Inanspruchnahme anderer auf denselben Zweck gerichteter Leistungen ist ausgeschlossen.
Finanzierung und Kostenbeteiligung
Kostenübernahme durch die Krankenkasse
Die Übergangspflege ist eine vollumfängliche Kassenleistung. Die gesetzliche Krankenversicherung kommt für die Kosten der pflegerischen Versorgung sowie der Unterkunft und Verpflegung auf, soweit diese im Rahmen der Übergangspflege erbracht werden.
Zuzahlungen
Wie bei stationären Krankenhausleistungen kann eine gesetzliche Zuzahlungspflicht des Versicherten bestehen, die sich nach § 39e Abs. 3 SGB V richtet. Dies ist in der Regel auf einen bestimmten Höchstbetrag und eine Höchstdauer pro Kalenderjahr begrenzt.
Perspektiven und aktuelle Entwicklungen
Bedeutung für die Versorgungskontinuität
Die Einführung der Übergangspflege hat das Ziel, Versorgungslücken am Übergang vom Krankenhaus in das häusliche oder rehabilitative Setting nachhaltig zu schließen und sogenannte „Drehtüreffekte“ (Wiedereinweisungen aufgrund mangelnder Versorgung) zu reduzieren.
Herausforderungen in der Umsetzung
In der praktischen Anwendung zeigen sich Herausforderungen in der Koordination unterschiedlicher Leistungsträger, der Sicherstellung von Kapazitäten und der Informationsweitergabe zwischen Krankenhaus, Krankenkasse und nachsorgenden Einrichtungen.
Literatur und weiterführende Informationen
- Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 39e: Übergangspflege im Anschluss an Krankenhausbehandlung
- Bundesministerium für Gesundheit: Informationen zur Übergangspflege
- Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Richtlinien zu pflegerischen Übergangsleistungen
Zusammenfassung:
Die Übergangspflege ist eine im SGB V normierte, klar abgegrenzte kurzfristige Versorgungsleistung, die dazu dient, nach einem Krankenhausaufenthalt eine lückenlose pflegerische Betreuung zu gewährleisten. Sie wird ausschließlich dann gewährt, wenn keine andere geeignete Versorgung zur Verfügung steht, ist zeitlich strikt begrenzt und wird von der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert. Die Regelung trägt maßgeblich zur Stabilisierung von Versorgungsübergängen im deutschen Gesundheitssystem bei.
Häufig gestellte Fragen
Wer hat rechtlichen Anspruch auf Übergangspflege?
Der rechtliche Anspruch auf Übergangspflege richtet sich nach § 39e SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch). Anspruchsberechtigt sind Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die nach einer Krankenhausbehandlung noch pflegebedürftig sind, deren pflegerische Versorgung allerdings im direkten Anschluss an die Krankenhausbehandlung weder im häuslichen Umfeld noch durch andere Leistungen sichergestellt werden kann. Dies betrifft beispielsweise Fälle, in denen eine häusliche oder stationäre Pflege zur Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht organisiert werden konnte. Privatversicherte haben einen Anspruch, soweit dies in ihrem Versicherungsvertrag vorgesehen ist.
Wie lange kann Übergangspflege beansprucht werden?
Der Anspruch auf Übergangspflege ist gesetzlich auf längstens zehn Tage je Krankenhausaufenthalt begrenzt. Eine Verlängerung darüber hinaus ist rechtlich nicht vorgesehen. Die Übergangspflege soll eine Lücke im Versorgungsablauf schließen und verfolgt das Ziel, ausreichende Zeit für die Organisation der weiteren Pflege, wie z.B. eine Einstufung nach SGB XI (Pflegeversicherung), eine Anschlussheilbehandlung oder eine Versorgung im häuslichen Bereich, zu geben.
Welche rechtlichen Voraussetzungen müssen für die Bewilligung der Übergangspflege vorliegen?
Für die Bewilligung der Übergangspflege nach § 39e SGB V muss zunächst eine Krankenhausbehandlung vorausgegangen sein, die abgeschlossen ist, aber eine Anschlussversorgung erforderlich macht. Die Notwendigkeit der Übergangspflege muss vom Krankenhaus ärztlich festgestellt und dokumentiert werden. Weiterhin muss nachgewiesen werden, dass die benötigte Versorgung nicht anders, etwa durch Kurzzeitpflege, häusliche Krankenpflege oder andere Leistungen der Kranken- oder Pflegeversicherung, gewährleistet werden kann. Der Antrag auf Übergangspflege ist an die zuständige Krankenkasse zu richten, die über die Leistungsgewährung entscheidet.
Welche Leistungen umfasst die Übergangspflege rechtlich?
Die Übergangspflege nach § 39e SGB V kann umfassen: Grundpflege, Behandlungspflege durch qualifiziertes Pflegepersonal, Kurzzeitunterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung, Bereitstellung von Unterkunft und Verpflegung, hauswirtschaftliche Versorgung sowie soziale Betreuung. Die genaue Ausgestaltung und Kostenübernahme richten sich nach den Vorgaben und Verträgen der jeweiligen Krankenversicherung sowie den räumlichen und personellen Möglichkeiten vor Ort. Die Leistungen dürfen ausschließlich der Sicherstellung der weiteren Versorgung des Versicherten dienen.
Wer trägt die Kosten der Übergangspflege und gibt es eine Zuzahlungspflicht?
Die Kosten für die im Rahmen der gesetzlichen Übergangspflege erbrachten Pflege- und Unterstützungsleistungen werden grundsätzlich von der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Die Kostenübernahme bezieht sich ausschließlich auf die pflegerischen und medizinisch notwendigen Maßnahmen. Für Unterkunft und Verpflegung ist jedoch eine Zuzahlung der Versicherten im Umfang von derzeit zehn Prozent der Kosten, maximal zehn Euro pro Tag und je Krankenhausaufenthalt, vorgesehen. Darüber hinaus können Zusatzzahlungen anfallen, wenn zusätzliche individuelle Leistungen in Anspruch genommen werden.
Welche rechtlichen Regelungen gelten bezüglich der Kombination von Übergangspflege mit anderen Leistungen?
Eine Doppelleistung aus der Übergangspflege nach § 39e SGB V und anderen Pflegeleistungen (wie Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V) ist rechtlich ausgeschlossen. Es besteht eine sog. Subsidiarität: Die Übergangspflege kommt nur dann zum Tragen, wenn keine vorrangigen Ansprüche auf andere sozialrechtliche Leistungen bestehen oder diese nicht rechtzeitig organisiert werden können. Die Krankenkasse prüft dies im Rahmen des Antragsverfahrens.
Wie erfolgt die rechtliche Durchsetzung des Anspruchs im Streitfall?
Kommt es zu einer Ablehnung des Antrags auf Übergangspflege durch die Krankenkasse, ist gegen den Ablehnungsbescheid der gesetzliche Widerspruch innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids möglich. Hierbei ist die schriftliche Form einzuhalten. Wird dem Widerspruch nicht stattgegeben, kann der Rechtsweg vor dem zuständigen Sozialgericht beschritten werden. Die Rechtsgrundlagen für das Verfahren ergeben sich aus dem Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Versicherten sollten alle medizinischen Unterlagen sowie eine ausführliche Begründung ihres Anliegens dem Widerspruch beifügen.
