Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen
Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist ein zentrales Instrument im deutschen Gesundheitswesen zur finanziellen Umverteilung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Sein Zweck besteht darin, Wettbewerbsverzerrungen auszugleichen, die aus unterschiedlichen Versichertenstrukturen resultieren. Der Ausgleich trägt dazu bei, dass gesetzliche Krankenkassen finanziell in die Lage versetzt werden, ihre Leistungen unabhängig von der Risikostruktur ihrer Mitglieder zu erbringen und dem Grundsatz der solidarischen Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Rechnung zu tragen.
Rechtliche Grundlagen des Risikostrukturausgleichs
Sozialgesetzbuch und gesetzgeberische Intention
Der Risikostrukturausgleich wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 eingeführt und ist heute zentral in § 266 sowie in den §§ 267 bis 273 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Die rechtlichen Vorschriften dienen der einheitlichen Umsetzung des Solidaritätsprinzips und konkretisieren die Aufgaben, Verfahren und Berechnungsmodalitäten des RSA.
Verfassungsrechtliche Einordnung
Der RSA beruht auf dem Gleichheitsgrundsatz nach Artikel 3 des Grundgesetzes (GG) in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip aus Artikel 20 Abs. 1 GG. Er gewährleistet, dass alle Versicherten – unabhängig von Einkommen, Alter oder Gesundheitszustand – Zugang zu einer solidarisch finanzierten gesundheitlichen Versorgung erhalten. Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts bestätigt regelmäßig die Zulässigkeit einer Umverteilung über den RSA im Rahmen des gesetzlichen Krankenversicherungssystems.
Funktionsweise und Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs
Mechanismus und Systematik
Der Ausgleich funktioniert als Allokationsmechanismus: Die Krankenkassen erheben einkommensabhängige Beiträge ihrer Mitglieder und führen diese an den Gesundheitsfonds ab. Der Gesundheitsfonds verwaltet zentral die Beitragseinnahmen und verteilt sie nach einem komplexen System an die einzelnen Kassen zurück. Die Zuweisungen erfolgen nach normierten, risikoadjustierten Maßstäben, die sogenannten Morbiditätskennziffern und ergänzenden Strukturmerkmalen (z. B. Alter, Geschlecht, Erwerbsminderungsstatus, Gesundheitszustand).
Morbi-RSA: Weiterentwicklung des Ausgleichssystems
Mit Wirkung zum 1. Januar 2009 wurde der Morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) eingeführt (§ 266 SGB V), welcher erstmals Morbiditätsmerkmale im Ausgleichssystem berücksichtigt. Ziel ist die verbesserte Abbildung realitätsnaher Kostenunterschiede und die Eindämmung von Risikoselektion seitens der Kassen. Die Ausgleichsparameter umfassen 80 ausgewählte Krankheiten, die einen wesentlichen Einfluss auf die Krankheitskostenstruktur haben.
Weiterentwicklungen und Reformen
Zum 1. Januar 2021 trat das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) in Kraft. Es reformierte den Morbi-RSA weiter, indem zusätzliche Regionalfaktoren und Hochrisikopools eingeführt und Manipulationsresistenz in der Morbiditätsbewertung gestärkt wurden.
Rechtliche Dimensionen im System des Risikostrukturausgleichs
Beteiligte Akteure und deren Pflichten
Zentrale Akteure sind:
- Die gesetzlichen Krankenkassen (§ 4 SGB V)
- Der GKV-Spitzenverband (§ 217a SGB V)
- Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS, vormals Bundesversicherungsamt), das für die Durchführung, Kontrolle und Weiterentwicklung des RSA zuständig ist (§§ 267 ff. SGB V)
Ihre Pflichten umfassen insbesondere die sorgfältige und vollständige Meldung von Versichertendaten, konsequente Einhaltung der Regelungen zum Datenschutz und zur Datensicherheit sowie die Einhaltung der Meldefristen für RSA-relevante Daten.
Datenschutzrechtliche Aspekte
Die Verarbeitung sensibler Gesundheitsdaten im Kontext des RSA unterliegt umfassenden Vorgaben des Datenschutzes (§ 67 ff. SGB X, DSGVO). Insbesondere sind alle Beteiligten zu äußerster Sorgfalt verpflichtet, um die Vertraulichkeit der Versichertendaten zu gewährleisten; es bestehen detaillierte Regelungen zur Zweckbindung, Datensicherheit und Weisungsbefugnis der Aufsichtsbehörden.
Aufsichts- und Kontrollmechanismen
Die Aufsicht über die Durchführung des Risikostrukturausgleichs obliegt dem Bundesamt für Soziale Sicherung (§ 273 SGB V) und wird durch regelmäßige Prüfungen und Anhörungsverfahren sichergestellt. Verstöße gegen die Vorschriften, insbesondere Manipulationsversuche oder fehlerhafte Datenmeldungen, können sowohl sanktionsrechtliche als auch strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen (§ 198a SGB V).
Rechtsschutz
Krankenkassen können gegen Zuweisungen oder Sanktionen im Zusammenhang mit dem RSA Rechtsmittel einlegen. Zuständig sind dabei die Sozialgerichte, die in zahlreichen Entscheidungen insbesondere Einzelaspekte der Zuteilung, der Berechnungsparameter und der Datenerhebung überprüft haben. Der Rechtsweg ist in § 51 SGG geregelt.
Bedeutung und Auswirkungen des Risikostrukturausgleichs
Auswirkungen auf den Wettbewerb
Der RSA fördert chancengleichen Wettbewerb auf dem Kassenmarkt, indem er systembedingte Nachteile (z. B. durch überdurchschnittlich viele kranke oder ältere Versicherte) neutralisiert. Dies schützt insbesondere kleinere Ersatzkassen oder Betriebskrankenkassen vor negativen Folgen verzerrter Mitgliederstrukturen.
Einfluss auf die Versorgung und die Steuerung von Leistungsausgaben
Der Risikostrukturausgleich soll Fehlanreize vermeiden, gezielt junge oder gesunde Personen als Mitglieder zu bevorzugen (Risikoselektion). Zugleich setzt er Anreize für eine effiziente, qualitätsorientierte Versorgung und sorgt für Stabilität bei der Finanzierung der Krankenversicherung.
Kritik und Weiterentwicklungsbedarf
Trotz zahlreicher Reformen besteht weiterhin Kritik hinsichtlich Komplexität, potenziellen Manipulationsmöglichkeiten („Upcoding“) und der vollständigen Abbildung regionaler Versorgungsunterschiede. Weitere Reformmaßnahmen und die Weiterentwicklung des Ausgleichssystems bleiben Gegenstand rechtlicher und gesundheitspolitischer Debatten.
Literatur und weiterführende Vorschriften
- Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), insbesondere §§ 266-273
- Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG)
- Sozialgerichtsgesetz (SGG)
Der Risikostrukturausgleich ist ein dynamisches, rechtsstaatlich fundiertes Instrument der gesetzlichen Krankenversicherung und stellt eine der tragenden Säulen für einen solidarischen Ausgleich und fairen Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland dar.
Häufig gestellte Fragen
Welche rechtlichen Grundlagen regeln den Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den Krankenkassen?
Der Risikostrukturausgleich ist im deutschen Recht vorrangig durch das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), insbesondere die §§ 266-273c SGB V, geregelt. Die gesetzlichen Bestimmungen legen fest, wie der RSA durchgeführt wird, welche Parameter für die Verteilung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds maßgeblich sind und nach welchen Kriterien die Morbiditäts- und Sozialstrukturmerkmale der Versicherten zu berücksichtigen sind. Darüber hinaus unterliegen die auf Grundlage des SGB V erlassenen Rechtsverordnungen, wie zum Beispiel die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV), einer fortlaufenden Anpassung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und die Aufsicht des Bundesversicherungsamtes (seit 2020: Bundesamt für Soziale Sicherung, BAS). Gerichtsentscheidungen, vor allem des Bundessozialgerichts (BSG), präzisieren und konkretisieren regelmäßig die rechtlichen Rahmenbedingungen, insbesondere im Hinblick auf die Rechtmäßigkeit von Verteilungsmechanismen und die Einhaltung des Gleichheitsgebots.
Welche rechtlichen Anforderungen bestehen an die Ermittlung und Übermittlung der für den RSA relevanten Versichertendaten?
Die Rechtsgrundlage für die Datenerhebung und -übermittlung stellt maßgeblich § 268 SGB V dar. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, für den Risikostrukturausgleich relevante Daten ihrer Versicherten, insbesondere zu Alter, Geschlecht, Wohnort, Leistungsbezug (wie z.B. Arbeitslosengeld II) und Morbidität, zu erheben und jährlich an den Gesundheitsfonds beziehungsweise das BAS zu melden. Dabei sind die Vorgaben des Datenschutzrechts, insbesondere der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sowie der bereichsspezifischen Regelungen des SGB X zu beachten. Die Daten dürfen nur zum Zweck des RSA genutzt werden, und es gelten strenge Anforderungen an Datensicherheit, Pseudonymisierung und Vernichtung nach Wegfall des Zwecks. Fehlerhafte, unvollständige oder verspätete Datenmeldungen können zu Sanktionen, Rückforderungen oder Korrekturen im Zuweisungsbescheid führen.
Wie sind die rechtlichen Kontroll- und Sanktionsmechanismen beim Risikostrukturausgleich ausgestaltet?
Die rechtliche Kontrolle des Risikostrukturausgleichs obliegt dem BAS, das die korrekte Datenmeldung, -verarbeitung und Mittelzuweisung überwacht (§ 273 SGB V). Das BAS überprüft regelmäßig die Übermittlungen der Kassen und kann bei Feststellung von Unregelmäßigkeiten Maßnahmen zur Fehlerbereinigung beziehungsweise Sanktionen ergreifen. Sanktionen können von Rückforderungen zu Unrecht gezahlter Zuweisungen bis hin zu Bußgeldern reichen. Zudem sind die im Verwaltungsvollstreckungsgesetz (VwVG) vorgesehenen Maßnahmen anwendbar. Rechtsstreitigkeiten über Zuweisungen oder Sanktionen werden vor den Sozialgerichten, in höheren Instanzen vor den Landessozialgerichten (LSG) bzw. dem Bundessozialgericht (BSG), ausgetragen. Krankenkassen haben im Rechtsmittelweg die Möglichkeit, gegen Feststellungen und Bescheide des BAS Widerspruch und Klage einzulegen.
Welche Bedeutung hat das Gleichbehandlungsgebot im rechtlichen Kontext des RSA?
Das Gleichbehandlungsgebot, abgeleitet aus Art. 3 GG und konkretisiert durch die sozialgesetzlichen Bestimmungen, verpflichtet den Gesetzgeber und die Exekutive, den RSA so auszugestalten, dass alle Krankenkassen unabhängig von ihrer Versichertenstruktur gleichmäßig und diskriminierungsfrei behandelt werden. Der RSA muss darauf abzielen, Wettbewerbsverzerrungen durch ungerechtfertigte finanzielle Vorteile oder Nachteile einzelner Kassenkategorien (z.B. Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Ersatzkassen) zu verhindern. Die Ausgestaltung der Morbiditätsgruppen und die Auswahl der Berücksichtigung von Mehrfacherkrankungen sind regelmäßig Gegenstand rechtlicher Überprüfungen, um sicherzustellen, dass alle Versichertengruppen angemessen abgebildet und Kassen mit „schweren“ Fällen nicht benachteiligt werden. Das Bundessozialgericht prüft in einschlägigen Klageverfahren fortlaufend, ob neue gesetzliche oder regulatorische Vorgaben diesem Gebot entsprechen.
Welche rechtlichen Grenzen bestehen für Manipulationen oder Fehlverhalten im Zusammenhang mit RSA-relevanten Diagnosen (Upcoding)?
Rechtlich ist jede Manipulation der zu meldenden Diagnosen, insbesondere das sogenannte Upcoding (das bewusste Hochstufen der Diagnosenschwere oder -anzahl zum Zweck höherer RSA-Zuweisungen), nach § 266 SGB V i.V.m. § 78 Abs. 2 SGB X verboten und kann den Straftatbestand des Subventionsbetrugs (§ 264 StGB) erfüllen. Das BAS führt gezielte Daten- und Plausibilitätsprüfungen durch, um Auffälligkeiten zu identifizieren. Bei begründetem Verdacht kann das BAS weitergehende Prüfungen, Betriebsprüfungen vor Ort oder Rückforderungen anordnen. Darüber hinaus sind Heilberufe, die an der Kodierung der Diagnosen beteiligt sind, ebenfalls an rechtliche und strafrechtliche Vorgaben gebunden, etwa nach § 278 StGB (Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen). Verstoßende Akteure können auch mit vertragsarztrechtlichen Konsequenzen (Regress, Zulassungsentzug) rechnen.
Inwiefern unterliegen Entscheidungen über den RSA gerichtlicher Überprüfbarkeit und wie ist der Verfahrensweg ausgestaltet?
Entscheidungen des BAS bezüglich des RSA sind gem. § 54 SGG als Verwaltungsakte anfechtbar und unterliegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit durch die Sozialgerichte. Einzuwenden sind dabei sowohl formelle Fehler (z.B. Verfahrensfehler, Beteiligungsrechte) als auch materielle Fehler (z.B. fehlerhafte Berechnung der Zuweisung). Zunächst ist gegen Bescheide des BAS der Widerspruch als außergerichtliches Rechtsmittel vorgeschrieben; wird diesem nicht abgeholfen, kann Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Die Urteile können mit Berufung beim Landessozialgericht und gegebenenfalls mit Revision beim Bundessozialgericht angefochten werden. Das Verfahren ist auf effektiven Rechtsschutz ausgerichtet, insbesondere wenn erhebliche finanzielle Interessen der Krankenkassen betroffen sind.
Welche rechtlichen Aufbewahrungs- und Löschfristen gelten für RSA-relevante Unterlagen und Daten?
Gemäß § 110 SGB IV und den bereichsspezifischen Regelungen des SGB V sowie den Vorgaben der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind Krankenkassen verpflichtet, alle Unterlagen und digitalen Aufzeichnungen im Zusammenhang mit dem Risikostrukturausgleich mindestens zehn Jahre ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind, aufzubewahren. Nach Ablauf der Frist sind alle personenbezogenen und verfahrensbezogenen Daten zu löschen oder so zu anonymisieren, dass ein Personenbezug nicht mehr hergestellt werden kann. Das BAS und andere Aufsichtsbehörden können in diesem Zeitraum jederzeit Einsicht nehmen und Prüfungen vornehmen. Die Fristen verlängern sich, wenn offene rechtliche Verfahren oder Prüfungen zum betreffenden Sachverhalt laufen, bis zur rechtskräftigen Verfahrensbeendigung.
