Begriff und Einordnung der Krankenvergütung
Krankenvergütung bezeichnet im weiteren Sinne alle Geldleistungen und Vergütungen, die im Zusammenhang mit Krankheit stehen. Der Begriff umfasst zum einen Einkommensersatz- und Unterstützungsleistungen an Versicherte (zum Beispiel Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit oder Krankengeld) und zum anderen die Honorierung medizinischer Leistungen an Ärztinnen und Ärzte, Krankenhäuser sowie sonstige Leistungserbringer. Krankenvergütung ist damit sowohl ein sozialleistungsrechtlicher als auch ein gesundheitsökonomischer Begriff.
Abzugrenzen ist die Krankenvergütung von Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit, von Leistungen nach einem Arbeitsunfall sowie von Rehabilitations- und Teilhabeleistungen. Schnittstellen bestehen dort, wo Krankheitsfolgen zu Überschneidungen mit anderen Leistungssystemen führen.
Krankenvergütung aus Sicht von Versicherten und Beschäftigten
Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall
Beschäftigte erhalten bei unverschuldeter Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich für einen begrenzten Zeitraum weiterhin ihr Arbeitsentgelt. Diese Fortzahlung sorgt dafür, dass das Einkommen trotz Krankheit zunächst gesichert bleibt. Voraussetzung ist ein bestehendes Arbeitsverhältnis und ein Nachweis der Arbeitsunfähigkeit. Die Fortzahlung endet mit Ablauf der gesetzlich vorgesehenen Höchstdauer je Erkrankungsfall oder bei vorheriger Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Ein Wechsel der Erkrankung oder Rückfälle können die Dauer beeinflussen. Je nach arbeitsvertraglicher oder tariflicher Grundlage können Einzelheiten variieren.
Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung
Endet die Entgeltfortzahlung, kommt als nachgelagerte Leistung das Krankengeld in Betracht. Es dient der teilweisen Kompensation des wegfallenden Arbeitsentgelts. Das Krankengeld bemisst sich prozentual am bisherigen regelmäßigen Entgelt und ist nach oben begrenzt. Es wird für einen insgesamt begrenzten Zeitraum gewährt, wobei Zeiten aus mehreren Erkrankungen zusammenzurechnen sein können. Anspruchsvoraussetzungen sind insbesondere die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit und die Einhaltung der Melde- und Nachweispflichten. Das Krankengeld kann ruhen oder gekürzt werden, wenn vorrangige Entgeltansprüche bestehen oder bestimmte anderweitige Leistungen bezogen werden.
Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung
In der privaten Krankenversicherung kann ein vertraglich vereinbartes Krankentagegeld das ausfallende Einkommen ab einem bestimmten Zeitpunkt ausgleichen. Beginn, Höhe und Dauer ergeben sich aus dem Tarif. Das Krankentagegeld ist auf die konkrete Einkommenssituation zugeschnitten und darf nicht zu einer Überkompensation führen. Überschneidungen mit anderen Einkommensersatzleistungen werden in den Vertragsbedingungen geregelt.
Krankenvergütung aus Sicht der Leistungserbringer
Vergütung von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten
Vertragsärztliche Leistungen für gesetzlich Versicherte werden nach einem einheitlichen Bewertungsmaßstab abgerechnet. Das System kombiniert Pauschalen und Einzelleistungen und unterliegt mengen- und budgetsteuernden Mechanismen. Die Vergütung richtet sich nach vertraglichen Vorgaben zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen. Prüfungen zur Wirtschaftlichkeit und Plausibilität sind Teil des Systems.
Vergütung von Krankenhäusern
Stationäre Krankenhausleistungen für gesetzlich Versicherte werden überwiegend über Fallpauschalen vergütet. Diese bilden Diagnosen und Prozeduren ab und werden durch landesweit festgelegte Bewertungsgrößen bestimmt. Ergänzend existieren Zuschläge und Zusatzentgelte. Prüfungen durch Kostenträger und den Medizinischen Dienst kontrollieren Abrechnungen und medizinische Erforderlichkeit. Qualitätsvorgaben und Dokumentationspflichten wirken sich auf die Vergütung aus.
Privatärztliche Vergütung
Behandlungen außerhalb der gesetzlichen Versorgung, insbesondere gegenüber privat Versicherten oder Selbstzahlenden, werden nach Gebührenordnungen abgerechnet. Diese enthalten Gebührennummern, Bewertungsmaßstäbe und Steigerungssätze. Abweichende Honorarvereinbarungen sind unter Beachtung formaler Anforderungen möglich. Kostenerstatter wie private Krankenversicherungen und Beihilfestellen prüfen die Erstattungsfähigkeit anhand vertraglicher und beihilferechtlicher Regeln.
Sonstige Leistungserbringer
Heilmittelerbringer, Apotheken und Anbieter von Hilfsmitteln rechnen auf Grundlage von Verträgen, Festbeträgen und Genehmigungsverfahren ab. Zuzahlungen der Versicherten sind in bestimmten Fällen vorgesehen. Für häusliche Krankenpflege und spezialisierte ambulante Leistungen gelten eigene Vergütungs- und Prüfmechanismen.
Zahlungswege, Anspruchsübergang und Erstattungsfragen
Sach- und Kostenerstattungsprinzip
In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt überwiegend das Sachleistungsprinzip: Der Versicherte erhält die medizinische Leistung, die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse. Im Kostenerstattungsprinzip zahlt die behandelte Person zunächst selbst und verlangt Erstattung. Welches Prinzip gilt, bestimmt sich nach dem jeweiligen Versicherungsverhältnis und getroffenen Erklärungen.
Anspruchsübergang und Regress
Entstehen Krankheitskosten oder Einkommensausfälle durch das Verhalten Dritter, können Ansprüche auf den leistenden Träger übergehen. Dieser nimmt dann gegenüber dem Verursacher Regress. Für Arbeitgeber existieren Ausgleichssysteme, die die Belastung durch Entgeltfortzahlung mindern. In Mehrfachleistungsfällen greifen Koordinierungs- und Nachrangregeln, um Doppelleistungen zu vermeiden.
Überzahlung, Rückforderung und Verjährung
Werden Leistungen ohne bestehende Anspruchsgrundlage erbracht oder zu hoch gezahlt, können Rückforderungen erfolgen. Dabei sind schutzwürdiges Vertrauen, Rückabwicklungsmodalitäten und Fristen zu beachten. Aufrechnung und Verrechnung sind gängige Instrumente, um offene Forderungen mit künftigen Ansprüchen zu saldieren.
Mitwirkung, Nachweise und Prüfungen
Arbeitsunfähigkeitsnachweis und elektronische Verfahren
Die Arbeitsunfähigkeit wird durch ärztliche Feststellung nachgewiesen. Im elektronischen Verfahren werden Meldungen zwischen behandelnder Stelle, Krankenkasse und Arbeitgeber digital übermittelt. Fristen und Formvorgaben sichern die lückenlose Anspruchsklärung. Fehlende oder verspätete Nachweise können die Leistung beeinflussen.
Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen
Leistungserbringer unterliegen Prüfungen auf Wirtschaftlichkeit, Notwendigkeit und korrekte Kodierung. Kostenträger können Abrechnungen beanstanden. Zu hohe oder unberechtigte Forderungen werden gekürzt oder zurückgefordert. Bei Meinungsverschiedenheiten bestehen geregelte Klärungs- und Schlichtungswege.
Datenschutz und Schweigepflicht
Gesundheitsdaten unterliegen besonderem Schutz. Für Abrechnung, Prüfung und Leistungserbringung dürfen nur die erforderlichen Informationen verarbeitet werden. Schweigepflicht und Einwilligungserfordernisse begrenzen die Weitergabe von Daten. Technische und organisatorische Maßnahmen schützen die Vertraulichkeit.
Internationale Aspekte
Bei vorübergehendem Aufenthalt im Ausland können medizinische Leistungen über zwischenstaatliche Regelungen abgerechnet werden. Je nach Zielland gelten Sachleistungsaushilfe oder Kostenerstattung. Für geplante Behandlungen im Ausland sind gesonderte Zustimmungserfordernisse und Abrechnungswege maßgeblich. Privatversicherungen regeln Auslandsleistungen vertraglich.
Gleichbehandlung und Zugangsfragen
Zugang zur Krankenvergütung erfolgt nach allgemeinen Regeln ohne Benachteiligung. Besondere Schutzmechanismen bestehen für vulnerable Personengruppen, etwa bei Mutterschaft, Behinderung oder chronischer Krankheit. Gleichbehandlungsvorgaben betreffen sowohl die Leistungsgewährung an Versicherte als auch die Vergütung von Leistungserbringern.
Typische Konfliktfelder und Streitbeilegung
Konflikte entstehen häufig bei der Anerkennung der Arbeitsunfähigkeit, bei der Höhe und Dauer von Krankengeld, bei Abrechnungsprüfungen in Praxen und Kliniken sowie bei Auslandsfällen. Für die Klärung existieren geregelte Widerspruchsverfahren und gerichtliche Wege. Gutachten- und Schlichtungsverfahren können zur Einigung beitragen. Mahn- und Vollstreckungsverfahren sichern offene Forderungen.
Abgrenzungen zu verwandten Begriffen
Pflegevergütung betrifft Leistungen bei Pflegebedürftigkeit und folgt eigenen Regeln. Leistungen der Unfallversicherung knüpfen an Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten an. Rehabilitationsleistungen zielen auf Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit und haben eigenständige Zuständigkeits- und Vergütungsordnungen. Die Krankenvergütung bezieht sich demgegenüber auf akute und chronische Erkrankungen im System der Krankenversicherung und der medizinischen Versorgung.
Häufig gestellte Fragen
Was umfasst der Begriff Krankenvergütung?
Krankenvergütung umfasst Einkommensersatzleistungen an Versicherte bei Krankheit sowie die Vergütung medizinischer Leistungen an Ärztinnen, Krankenhäuser und weitere Anbieter. Sie verbindet damit die Absicherung der erkrankten Person mit der Finanzierung der Behandlung.
Wer erhält Entgeltfortzahlung und wie lange?
Beschäftigte erhalten bei unverschuldeter Arbeitsunfähigkeit die Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts für eine begrenzte Zeit je Erkrankungsfall. Voraussetzung ist ein bestehendes Arbeitsverhältnis und ein ärztlicher Nachweis der Arbeitsunfähigkeit. Die maximale Dauer ist gesetzlich festgelegt.
Ab wann besteht Anspruch auf Krankengeld und wie wird es berechnet?
Krankengeld kommt regelmäßig nach Ende der Entgeltfortzahlung in Betracht. Es bemisst sich prozentual am vorherigen regelmäßigen Arbeitsentgelt, ist gedeckelt und wird für einen insgesamt begrenzten Zeitraum gewährt. Melde- und Nachweispflichten sind zu beachten.
Wie werden Ärztinnen und Krankenhäuser vergütet?
Vertragsärztliche Leistungen werden nach einem einheitlichen Bewertungsmaßstab vergütet, der Pauschalen und Einzelleistungen kombiniert. Krankenhäuser erhalten Fallpauschalen, ergänzt um Zuschläge und Zusatzentgelte. Privatärztliche Leistungen werden nach Gebührenordnungen abgerechnet.
Können Leistungen ruhen oder gekürzt werden?
Leistungen können ruhen oder gekürzt werden, wenn vorrangige Ansprüche bestehen, Nachweise fehlen oder andere Einkommensersatzleistungen bezogen werden. Details ergeben sich aus den einschlägigen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen.
Was passiert bei fehlerhafter Abrechnung oder Überzahlung?
Zu Unrecht erbrachte oder zu hohe Zahlungen können zurückgefordert werden. Dabei kommen Aufrechnung und Verrechnung in Betracht. Prüf- und Korrekturmechanismen sowie Fristen sind zu beachten.
Wie werden Leistungen bei Auslandsbehandlungen abgerechnet?
Im Ausland erfolgt die Abrechnung je nach Staat über Sachleistungsaushilfe oder Kostenerstattung. Geplante Behandlungen unterliegen besonderen Zustimmungserfordernissen. Privatversicherungen regeln Auslandsleistungen im jeweiligen Tarif.
