Begriff und rechtliche Einordnung
Die Familienversicherung ist ein gesetzliches Mitversicherungssystem in der deutschen Kranken- und Pflegeversicherung. Sie ermöglicht bestimmten Angehörigen, über ein bereits versichertes Mitglied ohne eigene Beitragspflicht mitversichert zu sein. Ziel ist der Schutz der Familie und die Sicherstellung eines umfassenden Zugangs zu medizinischer Versorgung und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung.
Rechtsgrundlage sind die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Die Familienversicherung ist ein zentrales Element des solidarischen Finanzierungssystems: Beiträge werden vom versicherten Mitglied entrichtet, während anspruchsberechtigte Angehörige denselben Leistungsumfang erhalten, ohne eigene Beiträge zu zahlen.
Leistungsumfang und Beiträge
Familienversicherte Personen erhalten grundsätzlich den gleichen Leistungsumfang wie das versicherte Mitglied, insbesondere in der medizinischen Akutversorgung, bei Prävention, Rehabilitation, Arznei- und Heilmitteln, Mutterschaftsleistungen sowie im Rahmen der Pflegeleistungen. Zuzahlungen und gesetzlich vorgesehene Eigenanteile richten sich nach den allgemeinen Regeln und können alters- oder leistungsabhängig variieren.
Eigene Beiträge fallen für familienversicherte Personen nicht an. Die Finanzierung erfolgt aus den Beiträgen des Mitglieds sowie dem Umlagesystem der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Eine gesonderte Prämie für die mitversicherten Angehörigen wird nicht erhoben.
Personenkreis und Grundvoraussetzungen
Anspruchsberechtigt können sein:
- Ehegatten und eingetragene Lebenspartner
- Leibliche Kinder, Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder
- Enkelkinder, wenn sie überwiegend vom Mitglied unterhalten werden und in dessen Haushalt leben
Allgemeine Voraussetzungen sind insbesondere gewöhnlicher Aufenthalt im Inland, keine vorrangige eigene Versicherungspflicht oder -berechtigung, keine hauptberufliche selbstständige Tätigkeit sowie ein regelmäßiges Gesamteinkommen unterhalb einer gesetzlich festgelegten Grenze. Die maßgeblichen Einkommenstatbestände und Schwellenwerte werden regelmäßig angepasst.
Ehegatten und eingetragene Lebenspartner
Die Mitversicherung ist möglich, wenn keine eigene Pflichtversicherung besteht, keine vorrangige Mitgliedschaft in einer anderen Krankenkasse vorliegt und das regelmäßige Gesamteinkommen die maßgebliche Grenze nicht überschreitet. Eine bestehende Beschäftigung mit geringem Einkommen kann unschädlich sein, sofern die Einkommensgrenze eingehalten wird.
Kinder, Stief- und Pflegekinder sowie Enkel
Kinder sind familienversicherungsfähig, wenn sie nicht selbst pflicht- oder freiwillig versichert sind und die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind. Dies gilt auch für Stief- und Pflegekinder sowie unter bestimmten Voraussetzungen für Enkelkinder. Erforderlich ist regelmäßig, dass der Schwerpunkt der Betreuung und des Unterhalts beim Mitglied liegt.
Altersgrenzen, Ausbildung und Behinderung
Für Kinder gelten altersabhängige Grenzen: Grundsätzlich endet die Familienversicherung mit Erreichen der Volljährigkeit. Sie kann fortbestehen, wenn keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird oder wenn sich das Kind in Schul- oder Berufsausbildung beziehungsweise im Studium befindet. Eine Verlängerung kommt in Betracht, wenn sich Zeiten des Freiwilligen- oder Wehrdienstes anschließen. Bei Kindern mit Behinderung kann die Familienversicherung ohne Altersgrenze fortbestehen, wenn die Behinderung vor Ablauf der regulären Altersgrenze eingetreten ist und eine eigenständige Sicherung des Lebensunterhalts nicht möglich ist.
Einkommen und Erwerbstätigkeit
Für die Familienversicherung maßgeblich ist das regelmäßige Gesamteinkommen. Dazu zählen insbesondere Einkünfte aus Beschäftigung, selbstständiger Tätigkeit, Vermietung und Verpachtung, Kapitalvermögen sowie wiederkehrende Leistungen. Kurzfristige oder geringfügige Beschäftigungen können zulässig sein, solange die jeweils geltende Einkommensgrenze nicht überschritten wird. Eine hauptberufliche Selbstständigkeit schließt die Familienversicherung in der Regel aus, selbst wenn die Einkünfte gering sind.
Konstellationen mit privat versicherten Elternteilen
Bei Kindern ist eine Besonderheit zu beachten: Ist ein Elternteil privat krankenversichert und verfügt über ein höheres Einkommen als der gesetzlich versicherte Elternteil, kann die Familienversicherung des Kindes ausgeschlossen sein. In diesen Fällen ist eine eigenständige Absicherung des Kindes erforderlich, entweder in der gesetzlichen Krankenversicherung als eigenes Mitglied oder in einer privaten Krankenversicherung. Maßgeblich sind die Einkommensverhältnisse der Eltern und eine jährlich angepasste Einkommensgrenze.
Beginn, Nachweise und Mitwirkungspflichten
Die Familienversicherung beginnt mit dem Eintritt aller Voraussetzungen. Die Prüfung erfolgt durch die zuständige Krankenkasse. Üblicherweise werden Nachweise wie Heirats- oder Geburtsurkunden, Nachweise über Ausbildung oder Studium, Einkommensnachweise sowie Angaben zum Haushalt und Unterhalt herangezogen.
Mitglieder und Mitversicherte sind verpflichtet, Tatsachen mitzuteilen, die den Anspruch begründen, verändern oder entfallen lassen. Dazu zählen insbesondere Änderungen bei Einkommen, Erwerbstätigkeit, Ausbildungsstatus, Wohnsitz sowie familiären Verhältnissen. Eine unvollständige oder verspätete Mitteilung kann zu rückwirkenden Korrekturen führen.
Beendigung und Rechtsfolgen
Die Familienversicherung endet, wenn eine der Voraussetzungen entfällt. Typische Beendigungsgründe sind das Überschreiten der Einkommensgrenze, die Aufnahme einer vorrangigen Versicherungspflicht (zum Beispiel durch Beschäftigung), der Abschluss einer eigenen freiwilligen Mitgliedschaft, das Ende von Ausbildung oder Studium oder das Ausscheiden aus dem Haushalt des Mitglieds, sofern der Unterhalt nicht mehr überwiegend getragen wird.
Mit dem Ende der Familienversicherung geht der Versicherungsschutz nicht automatisch in eine andere Mitgliedschaft über. Besteht Versicherungspflicht, setzt sich der Schutz nahtlos fort. Besteht keine Pflicht, ist eine eigenständige Absicherung erforderlich. Wird das Ende der Familienversicherung erst nachträglich festgestellt, können Beiträge für eine notwendige eigene Mitgliedschaft rückwirkend verlangt und Leistungen gegebenenfalls angepasst werden.
Besonderheiten in Ausbildung, Studium und Arbeitslosigkeit
Während Schul- und Berufsausbildung oder eines Hochschulstudiums kann die Familienversicherung bis zur maßgeblichen Altersgrenze fortbestehen. Unterbrechungen und Übergangszeiten zwischen Ausbildungsetappen werden innerhalb enger Grenzen berücksichtigt. Bei Arbeitslosigkeit gelten die allgemeinen Voraussetzungen; der Bezug bestimmter Sozialleistungen kann zu einer eigenen Versicherungspflicht führen und die Familienversicherung verdrängen.
Grenzüberschreitende Sachverhalte
Bei Wohnsitz oder Tätigkeit in anderen Staaten greifen Koordinierungsregeln, insbesondere innerhalb der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums und der Schweiz. Sie regeln, welches Land die Absicherung übernimmt und ob Familienangehörige einbezogen sind. Außerhalb dieser Staaten hängt die Einbeziehung von bilateralen Abkommen und dem konkreten Status der Betroffenen ab. Längere Auslandsaufenthalte können den Anspruch auf Familienversicherung beeinflussen, wenn der gewöhnliche Aufenthalt nicht mehr im Inland liegt.
Abgrenzung zur privaten Krankenversicherung
Die Familienversicherung ist eine Besonderheit der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. In der privaten Krankenversicherung erfolgt die Absicherung grundsätzlich individuell und beitragsbezogen pro Person; eine beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen nach dem Modell der Familienversicherung existiert dort nicht. Die Wahl der Absicherungsform der Eltern kann Auswirkungen auf die Versicherbarkeit der Kinder haben.
Rechte, Pflichten und Verfahren
Betroffene haben Anspruch auf eine Entscheidung der Krankenkasse über das Bestehen oder Nichtbestehen der Familienversicherung. Vor Entscheidungen, die zu einem Nachteil führen können, ist eine Anhörung vorgesehen. Gegen belastende Verwaltungsentscheidungen stehen reguläre Rechtsbehelfe zur Verfügung. Krankenkassen dürfen zur Anspruchsprüfung die erforderlichen Auskünfte und Nachweise anfordern; dabei sind die datenschutzrechtlichen Vorgaben zu beachten.
Häufig gestellte Fragen
Wer kann in der Familienversicherung mitversichert werden?
Mitversichert werden können Ehegatten und eingetragene Lebenspartner sowie Kinder, einschließlich Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder. Enkelkinder können einbezogen sein, wenn sie überwiegend vom Mitglied unterhalten werden und im gemeinsamen Haushalt leben. Voraussetzung ist stets, dass keine vorrangige eigene Versicherung besteht und die übrigen Kriterien erfüllt sind.
Welche Einkünfte sind für die Einkommensgrenze relevant?
Relevant ist das regelmäßige Gesamteinkommen. Dazu gehören insbesondere Arbeitsentgelt, Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Kapitalerträge sowie wiederkehrende Leistungen. Einmalige Zahlungen werden berücksichtigt, wenn sie das regelmäßige Einkommen beeinflussen. Unterschreitet das Gesamteinkommen eine gesetzlich festgelegte Grenze, kann die Familienversicherung fortbestehen.
Wie lange sind Kinder familienversichert?
Ohne weitere Voraussetzungen besteht der Anspruch bis zur Volljährigkeit. Er verlängert sich, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist, oder während Schul- und Berufsausbildung sowie eines Studiums bis zu einer altersabhängigen Grenze. Zeiten eines Freiwilligen- oder Wehrdienstes können die Grenze hinausschieben. Bei Kindern mit Behinderung kann die Familienversicherung ohne Altersgrenze fortbestehen, wenn die Behinderung frühzeitig eingetreten ist und eine eigenständige Sicherung des Lebensunterhalts nicht möglich ist.
Was gilt, wenn ein Elternteil privat versichert und höherverdienend ist?
Ist ein Elternteil privat versichert und bezieht ein höheres Einkommen als der gesetzlich versicherte Elternteil, kann die Familienversicherung des Kindes ausgeschlossen sein. Maßgeblich sind die Einkommensverhältnisse und eine jährlich angepasste Grenze. In diesen Fällen ist eine eigenständige Absicherung des Kindes erforderlich.
Schließt eine selbstständige Tätigkeit die Familienversicherung aus?
Eine hauptberufliche selbstständige Tätigkeit schließt die Familienversicherung regelmäßig aus. Geringfügige oder nebenberufliche Tätigkeiten können zulässig sein, wenn sie nicht als hauptberuflich einzustufen sind und das regelmäßige Gesamteinkommen die maßgebliche Grenze nicht überschreitet. Die Einstufung erfolgt anhand des Umfangs, der wirtschaftlichen Bedeutung und der Arbeitszeit.
Wann endet die Familienversicherung und welche Folgen hat das?
Sie endet, sobald eine Voraussetzung entfällt, etwa durch Überschreiten der Einkommensgrenze, Aufnahme einer eigenen Versicherungspflicht, Abschluss einer freiwilligen Mitgliedschaft, Beendigung von Ausbildung oder Studium oder Wegfall der Unterhalts- und Haushaltssituation. Ab dem Beendigungszeitpunkt besteht Versicherungsschutz nur noch im Rahmen einer eigenen Absicherung. Bei später Feststellung können Beiträge für eine erforderliche Mitgliedschaft rückwirkend anfallen.
Gilt die Familienversicherung auch bei Auslandsaufenthalten?
Innerhalb der EU, des EWR und der Schweiz gelten Koordinierungsregeln, die den Anspruch auch für Familienangehörige abdecken können. Außerhalb dieser Staaten hängt der Umfang vom jeweiligen Abkommen und Status ab. Längere Aufenthalte im Ausland können den gewöhnlichen Aufenthalt verlagern und damit den Anspruch auf Familienversicherung beeinflussen.
