Begriff und rechtliche Grundlagen des Basistarifs
Der Basistarif ist ein in Deutschland gesetzlich normierter Tarif in der privaten Krankenversicherung (PKV), der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) eingeführt wurde. Ziel des Basistarifs ist es, allen Personen einen Zugang zu einer privaten Krankenversicherung mit Leistungen auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu ermöglichen und dabei einen bezahlbaren Schutz insbesondere für ehemals nicht-versicherte oder ältere Personen sicherzustellen.
Der Basistarif ist inhaltlich, im Hinblick auf Leistungsumfang, Zugangsvoraussetzungen, Beitragshöhe und Kündigungsschutz, durch eine umfangreiche gesetzliche Regelung geprägt.
Gesetzliche Regelungen
Die maßgeblichen gesetzlichen Regelungen zum Basistarif finden sich insbesondere in den §§ 152 bis 178 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sowie ergänzend in weiteren gesetzlichen Bestimmungen wie dem Sozialgesetzbuch V und entsprechenden Verwaltungsvorschriften.
Leistungsumfang im Basistarif
Anpassung an die gesetzliche Krankenversicherung
Der Basistarif orientiert sich gemäß § 152 Abs. 1 VVG am Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Im Basistarif dürfen die Leistungen vertraglich weder unterschritten noch überschritten werden. Dazu gehören zum Beispiel:
- ambulante und stationäre Heilbehandlung
- Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
- Arznei-, Heil- und Hilfsmittel in dem für gesetzlich Versicherte vorgesehenen Umfang
- Zahnärztliche Versorgung analog GKV
Leistungen, die über das Niveau der GKV hinausgehen – etwa Chefarztbehandlung oder Einzelzimmer im Krankenhaus -, sind im Basistarif nicht vorgesehen. Auch Wahltarife oder sonstige Zusatzversicherungen lassen sich mit dem Basistarif nicht kombinieren.
Leistungsbeschränkungen und Selbstbeteiligung
Im Basistarif können Selbstbeteiligungsstufen analog zu denen in der gesetzlichen Krankenversicherung angeboten werden, um den Beitrag zu reduzieren. Die Höhe der Selbstbeteiligung ist beschränkt; es müssen immer Tarifvarianten ohne Selbstbeteiligung angeboten werden.
Zugang zum Basistarif
Versicherungsberechtigter Personenkreis
Versicherungsunternehmen, die eine private Krankenversicherung betreiben, sind nach § 193 Abs. 5 VVG verpflichtet, den Basistarif allen Personen anzubieten, die nach dem 31. Dezember 2008 verpflichtet sind, eine Krankenversicherung zu unterhalten. Hierzu zählen insbesondere
- Personen, die nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind,
- Selbstständige und Freiberufler,
- ehemals der PKV angehörige Versicherte,
- Rückkehrer aus dem Ausland ohne Versicherungsschutz.
Ein Antrag auf Aufnahme in den Basistarif darf von der Versicherungsgesellschaft grundsätzlich nicht abgelehnt werden. Auch bestehende privata Krankenversicherte können einen Wechsel in den Basistarif verlangen.
Ablehnungs- und Kontrahierungszwang
Das Versicherungsunternehmen unterliegt nach § 193 Abs. 5 VVG einem Kontrahierungszwang. Die Aufnahme darf nicht auf Grund von Vorerkrankungen, Alter oder sonstigen individuellen Merkmalen abgelehnt werden. Auch kann im Basistarif keine Risikoprüfung zur Anhebung des Beitrags durchgeführt werden.
Tarifwechselmöglichkeiten
Bestandskunden einer privaten Krankenversicherung steht nach § 204 VVG ein dauerhaftes Recht auf Wechsel (Tarifwechselrecht) in den Basistarif zu. Dies gilt sowohl für den Wechsel vom Standardtarif als auch von jedem anderen PKV-Tarif aus, wobei zuvor erworbene Altersrückstellungen gemäß gesetzlicher Vorgaben angerechnet werden.
Beitragshöhe und Beitragsbemessung
Begrenzung der Beiträge
Nach § 152 Abs. 4 VVG darf der monatliche Höchstbeitrag im Basistarif den maximalen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nicht überschreiten. Beiträge nach dem Basistarif sind altersunabhängig kalkuliert und dürfen nicht risikobasiert erhöht werden.
Weiterhin gelten spezielle Beitragsregelungen für Versicherte mit geringem Einkommen: Übersteigen die Beiträge für den Basistarif einen bestimmte Anteil des Einkommens (50 % der gesamten Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt), besteht gemäß § 152 Abs. 4 Satz 3 VVG Anspruch auf eine Beitragsbegrenzung auf diesen Prozentsatz. Der Differenzbetrag wird über einen Basistarifausgleichsfonds bundesweit auf alle privaten Krankenversicherungsunternehmen umgelegt.
Beitragserhöhungen und Mitteilungspflichten
Beitragserhöhungen im Basistarif erfolgen auf der gesetzlichen Grundlage und unterliegen dabei strengen Informationspflichten gegenüber dem Versicherten. Die Versicherer sind verpflichtet, sämtliche Beitragserhöhungen zu begründen und transparent zu kommunizieren.
Wechsel in und aus dem Basistarif
Wechselmöglichkeiten und Kündigung
Der Wechsel in den Basistarif ist jederzeit zum Monatsende möglich. Eine Kündigungsfrist ist nicht einzuhalten, soweit der Kunde bereits privat krankenversichert ist. Im Falle eines Wechsels aus dem Basistarif in einen anderen Tarif ist die Fortführung bereits erworbener Altersrückstellungen zu gewährleisten. Bei gleichzeitiger Versicherungspflicht in der GKV kann der Basistarif mit Nachweis der gesetzlichen Versicherungspflicht beendet werden.
Rückkehr in die GKV
Personen, die der Versicherungspflicht in der GKV erneut unterliegen, können den Basistarif kündigen. Eine Rückkehr von der GKV in den Basistarif ist ausschließlich dann möglich, wenn keine Versicherungspflicht in der GKV mehr besteht.
Besonderheiten und praktische Bedeutung
Zugang für ehemals Nicht-Versicherte
Eine wesentliche Zielgruppe des Basistarifs sind Personen, die aus verschiedenen Gründen keinen Versicherungsschutz genießen, etwa nach Auslandsaufenthalten, Selbstständige mit Zahlungsschwierigkeiten oder Versicherte, deren früherer Versicherer gekündigt hat. Der Basistarif dient hier als Auffanglösung, um einem vollständigen Ausschluss aus dem Krankenversicherungsschutz entgegenzuwirken.
Schutz bei Beitragsschulden
Für Versicherte mit Beitragsrückständen ist die Umstellung in den Basistarif möglich, wobei die Beitragsrückstände gegebenenfalls über ein Stundungsverfahren geregelt werden können, um den Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten.
Basistarif und Beihilfeberechtigte
Für die Gruppe der Beihilfeberechtigten ist ein spezieller Basistarif-Teil vorgesehen, der ausschließlich die Leistungen absichert, die im Rahmen der jeweiligen Restkostenversicherung im Anschluss an die Beihilfe zu erbringen sind.
Rechtsschutz und Streitigkeiten
Streitfälle und Schlichtungsverfahren
Streitigkeiten im Zusammenhang mit dem Basistarif, beispielsweise über Leistungsumfang oder Beitragshöhe, werden vor den ordentlichen Gerichten ausgetragen. Im Falle von Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten besteht außerdem die Möglichkeit, eine Schlichtungsstelle für private Kranken- und Pflegeversicherung anzurufen.
Zusammenfassung
Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung stellt eine gesetzlich normierte, sozialpolitische Errungenschaft dar, die sicherstellt, dass ein privater Krankenversicherungsschutz mindestens auf dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung für alle Berechtigten, zudem unabhängig von Alter oder Gesundheitszustand, verfügbar bleibt. Die umfangreichen gesetzlichen Vorgaben gewähren Versicherten einen weitreichenden Schutz sowie Rechtssicherheit in Beitragsfragen und Leistungsansprüchen. Der Basistarif hat damit eine reglementierte Brückenfunktion zwischen der gesetzlichen und privaten Absicherung und trägt maßgeblich zur Verhinderung des Versicherungslosenstatus bei.
Häufig gestellte Fragen
Welche rechtlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um in den Basistarif wechseln zu können?
Um in den Basistarif der privaten Krankenversicherung (PKV) zu wechseln, schreibt das Versicherungsvertragsgesetz (§ 204 VVG) vor, dass grundsätzlich alle privat Krankenversicherten einen Anspruch auf einen Wechsel in den Basistarif besitzen. Dies gilt sowohl für bereits privat Krankenversicherte als auch für Personen mit Versicherungspflicht, die keinen Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben. Ein Wechsel in den Basistarif ist jedoch insbesondere für Personen ab dem 1. Januar 2009 jederzeit möglich. Voraussetzung ist, dass zum Zeitpunkt des Wechsels keine Beitragsschulden bestehen und kein Ruhen der Versicherung vorliegt (§ 193 VVG). Für Versicherte, die nach dem 1. Januar 2009 eine PKV abgeschlossen haben, besteht ein unbeschränktes Recht auf Wechsel in den Basistarif desselben Versicherers. Der Versicherer darf diesen Wechsel nicht verweigern. Beiträge und Leistungen dürfen im Basistarif nicht risikobasiert, sondern müssen einheitlich kalkuliert werden, und der Vertrag darf nicht aus Gesundheitsgründen oder aufgrund des Alters abgelehnt werden.
Welche rechtlichen Beschränkungen bestehen hinsichtlich der Beitragshöhe im Basistarif?
Gemäß § 152 Absatz 1 VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz) darf der monatliche Höchstbeitrag des Basistarifs den maximalen Beitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Der Basistarifbeitrag wird jährlich angepasst und orientiert sich am Höchstbeitrag der GKV (einschließlich durchschnittlichem Zusatzbeitrag). Zudem sieht das Gesetz vor, dass der Beitrag halbiert oder ganz übernommen werden kann, wenn der Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts ist (§ 152 Absatz 4 VAG). Ein Zuschlag für Vorerkrankungen oder ein Ablehnungsrecht sind explizit ausgeschlossen. Die Beitragshöhe ist unabhängig von Alter oder individuellen Gesundheitsrisiken und richtet sich ausschließlich nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches und der Beitragsverordnung der GKV.
Welche rechtlichen Anforderungen gelten für die Kündigung und den Wechsel in den Basistarif?
Nach § 204 Absatz 1 VVG ist ein Wechsel aus einem anderen Tarif desselben privaten Krankenversicherers in den Basistarif jederzeit möglich, ohne dass die Kündigung des bestehenden Vertrags nötig ist. Konkret schreibt das Gesetz vor, dass durch eine formlose schriftliche Mitteilung der Wechselwunsch angezeigt werden kann. Der Wechsel wird am Ersten des Folgemonats wirksam, wenn der Antrag rechtzeitig gestellt wurde. Bereits erworbene Rechte und Altersrückstellungen werden vollumfänglich auf den Basistarif übertragen. Eine erneute Gesundheitsprüfung ist gesetzlich unzulässig (§ 203 VVG). Die Kündigung des bisherigen Tarifs ist nicht notwendig, weil es sich um einen internen Tarifwechsel handelt, der im Gesetz ausdrücklich vorgesehen ist.
Gibt es besondere rechtliche Regelungen zum Leistungsspektrum des Basistarifs?
Das Leistungsspektrum im Basistarif ist gesetzlich in § 152 Absatz 1 und 2 VAG geregelt: Die Leistungen entsprechen denen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V, insbesondere dem Pflichtleistungskatalog. Lediglich bei Wahl- und Zusatzleistungen kann es Einschränkungen geben, sofern diese im SGB V nicht vorgesehen sind. Die Privatversicherer sind verpflichtet, die Erstattung von Leistungen in Art, Umfang und Höhe direkt an die Normen der gesetzlichen Kassen zu koppeln. Vertraglich dürfen keine Ausschlüsse, Begrenzungen oder Risikozuschläge vereinbart werden, die das Maß der gesetzlichen Krankenversicherung unterschreiten. Damit steht der Basistarif rechtlich unter einem Kontrahierungszwang: Versicherer müssen jede antragsberechtigte Person zu den sozialrechtlichen Bedingungen aufnehmen.
Wie ist der Rechtsweg bei Streitigkeiten zum Basistarif ausgestaltet?
Streitigkeiten, die den Basistarif betreffen – etwa zur Beitragshöhe, Leistungsgewährung oder zu Wechselmodalitäten – unterliegen dem Zivilrecht. Klagen gegen den Versicherer sind nach § 215 VVG vor den ordentlichen Zivilgerichten zu führen. Zuständig ist primär das Amts- oder Landgericht am Wohnsitz des Versicherten. Ein Vorverfahren bei einer Schlichtungsstelle ist grundsätzlich nicht vorgeschrieben, kann jedoch freiwillig über die Ombudsmannstelle der privaten Krankenversicherung erfolgen. Die Ombudsstelle vermittelt und gibt rechtlich unverbindliche Empfehlungen ab. Rechtsansprüche bleiben hiervon unberührt; der gerichtliche Weg steht immer offen.
Welche Bedeutung haben Altersrückstellungen im rechtlichen Kontext des Basistarifs?
Der Gesetzgeber schreibt in § 153 VAG vor, dass die beim ursprünglichen PKV-Vertrag angesparten Altersrückstellungen beim Wechsel in den Basistarif vollständig mitzunehmen sind. Die Übertragung ist zwingend; der Versicherte darf finanziell durch den Wechsel keine Nachteile erleiden. Im Basistarif werden auch weiterhin Altersrückstellungen gebildet. Wechselt ein Versicherter später wieder in einen anderen Tarif derselben Gesellschaft, so können die im Basistarif angesparten Rückstellungen ebenfalls vollständig (gegebenenfalls anteilig) angerechnet werden. Dies sichert Kontinuität und Gleichbehandlung mit anderen Tarifformen gemäß dem Gleichbehandlungsgrundsatz.
Ist eine Mitversicherung von Familienangehörigen im Basistarif rechtlich möglich und unter welchen Bedingungen?
Der Basistarif eröffnet nach § 152 Absatz 3 VAG die Möglichkeit, dass auch Familienangehörige, die versicherungspflichtig oder bisher privat versichert waren, eigenständig einen Basistarifabschluss vornehmen können. Es besteht allerdings kein Anspruch auf beitragsfreie Familienversicherung, wie sie aus der GKV bekannt ist. Jeder Angehörige schließt einen eigenen Basistarifvertrag ab; die Anspruchsvoraussetzungen (vorherige Privatversicherung oder fehlende Zugangsberechtigung zur GKV) müssen jeweils individuell geprüft werden. Eine Ablehnung des Antrags aufgrund von Vorerkrankungen, Alter oder Pflegebedürftigkeit ist im Basistarif gesetzlich ausgeschlossen. Kinder und Ehegatten können sich somit separat im Basistarif versichern, sofern sie die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen.
Gibt es bei Beitragsschulden oder Hilfebedürftigkeit besondere rechtliche Schutzmechanismen im Basistarif?
Ja, § 193 Absatz 6 bis 9 VVG und § 152 Absatz 4 VAG sehen besondere Regelungen vor. Wer hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII wird, hat Anspruch auf eine Halbierung des Beitrags – das zuständige Sozialamt übernimmt auf Antrag ebenfalls Kosten ganz oder teilweise. Bei Beitragsschulden darf der Versicherer den Vertrag nicht beenden oder Leistungen vollständig verweigern. Stattdessen wird die Versorgung auf akute, schmerzstillende oder unerlässliche medizinische Maßnahmen beschränkt (Notlagentarif), bis der Rückstand behoben ist. Diese Regelungen dienen dem gesetzlichen Schutz der Versicherten und der Sicherstellung der medizinischen Grundversorgung trotz finanzieller Krisen.
