Tarif de soins

Définition et cadre juridique du tarif journalier de soins

Der Tarif journalier de soins est un concept central du droit social et du droit de la santé allemands. Il désigne la rémunération qu’un établissement de soins stationnaire ou un hôpital perçoit pour l’hébergement et la prise en charge de personnes dépendantes ou de patient(e)s. La fixation, la conception et la facturation des tarifs journaliers de soins sont réglementées par la loi et soumises à de nombreuses normes juridiques. L’encadrement juridique du tarif vise à garantir une prise en charge économique, performante et adaptée aux besoins dans le secteur stationnaire de la santé et du soin.

Bases légales des tarifs journaliers de soins

Dispositions législatives sur le calcul des tarifs journaliers de soins

Les principales dispositions relatives au calcul et à la fixation des tarifs journaliers de soins résultent notamment du onzième livre du Code social (SGB XI) pour les établissements de soins et du cinquième livre du Code social (SGB V) pour les hôpitaux. D’autres règlements figurent dans la loi sur les maisons de retraite (HeimG), dans la loi sur le financement des hôpitaux (KHG) ainsi que dans diverses ordonnances régionales.

• Établissements de soins : Le tarif journalier couvre les coûts de soins, d’hébergement, de restauration ainsi que les investissements. Le SGB XI (§§ 84 et suivants SGB XI) régit la structure et le montant des tarifs. La rémunération doit garantir la viabilité économique de l’établissement tout en restant abordable pour les organismes payeurs et les personnes dépendantes.

• Hôpitaux : Dans le secteur hospitalier, la fixation s’effectue principalement sur la base du système de tarifs forfaitaires (Diagnosis Related Groups, DRG). Le tarif journalier classique n’existe encore que dans des cas particuliers, par exemple dans les établissements du secteur psychiatrique fermé (§ 13 KHG).

Convention et fixation du tarif journalier de soins

Les tarifs journaliers sont fixés entre les établissements et les organismes de prise en charge compétents, composés des caisses de soins, des organismes d’aide sociale et des assureurs privés, dans le cadre des conventions de tarifs journaliers de soins . En cas d’absence d’accord, la commission d’arbitrage peut être saisie, laquelle procède à une fixation contraignante du tarif journalier (§ 85 SGB XI ; § 18 KHG).

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Structure et contenu des tarifs journaliers de soins

Éléments constitutifs des tarifs journaliers de soins

Les tarifs journaliers de soins se composent de plusieurs éléments attribués à différents types de coûts :

• Dépenses liées aux soins : Coûts de la prise en charge et de l’accompagnement soignant
• Dépenses d’hébergement et de restauration : (« frais hôteliers »)
• Coûts d’investissement : Coûts des bâtiments, de l’équipement et de leur entretien
• Prestations supplémentaires : Prestations spéciales optionnelles ou à la carte

Dans le secteur hospitalier, des coûts analogues sont représentés, au cas par cas, par le tarif journalier respectivement ou, en règle générale, par les DRG.

Niveaux et degrés de dépendance (« Pflegestufen » et « Pflegegrade »)

Le montant des dépenses liées aux soins est calculé selon les niveaux de dépendance déterminés (jusqu’en 2016) ou les degrés de dépendance (« Pflegegrade », depuis le 1er janvier 2017) conformément au SGB XI. Plus la dépendance est élevée, plus la part des soins dans le tarif augmente.

Procédure de négociation et contrôle

Négociation des tarifs journaliers de soins

Les tarifs journaliers sont négociés régulièrement entre les responsables des établissements de soins ou hôpitaux et les organismes payeurs sur la base des prescriptions légales, de manière individuelle. La négociation prend notamment en compte les coûts effectifs du personnel et du fonctionnement, une allocation équitable du personnel ainsi que les spécificités régionales. Les fondements du calcul sont notamment fixés par le § 85 al. 2 et 3 SGB XI.

Procédure devant la commission d’arbitrage

En cas d’échec des négociations, chaque partie peut saisir la commission d’arbitrage régie par le droit régional. Celle-ci fixe le montant et la structure des tarifs journaliers de soins de manière contraignante en tenant compte des prescriptions légales, afin d’assurer la prise en charge et l’équilibre entre économie et qualité des soins.

Contrôle et autorisation

Les tarifs journaliers sont soumis au contrôle des autorités compétentes du Land. Celles-ci vérifient le respect des dispositions légales, la rentabilité et la transparence. Un contrôle régulier garantit l’adéquation permanente des tarifs.

Financement et octroi de prestations

Application et facturation des tarifs journaliers de soins

Les tarifs journaliers constituent la base de la facturation des prestations des établissements auprès des caisses de soins, des organismes d’aide sociale et des assureurs privés. Pour les personnes dépendantes, la part des soins est prise en charge par l’assurance dépendance, tandis que les frais d’hébergement et de restauration doivent généralement être assumés personnellement ou par l’aide sociale. Des coûts supplémentaires peuvent, sous certaines conditions, être pris en charge par l’organisme d’aide sociale.

Part à charge et suppléments

Comme les tarifs journaliers de soins dépassent souvent les plafonds pris en charge par les organismes sociaux, il reste fréquemment à la personne dépendante un reste à charge. Celui-ci varie selon les régions et est soumis à des ajustements légaux afin de rester supportable dans un souci de justice sociale.

Tarif journalier de soins dans le contexte des évolutions actuelles

Réformes et adaptations légales

Le montant, la composition et la limitation des restes à charge liés aux soins font l’objet de réformes continues visant à rendre l’augmentation des coûts de la prise en charge socialement acceptable. Les dernières adaptations et nouveautés proviennent de la Loi sur la modernisation des soins (« Pflege-Weiterentwicklungsgesetz ») ainsi que de diverses modifications du SGB XI, qui ont notamment introduit le reste à charge unifié de l’établissement (EEE) .

Jurisprudence et conséquences pratiques

La structure des tarifs journaliers de soins fait régulièrement l’objet de décisions judiciaires, notamment en ce qui concerne la transparence, le calcul et la compatibilité avec les principes de rentabilité. En particulier, les juridictions administratives et sociales vérifient les refus ou acceptations de tarifs pour s’assurer du respect des exigences légales.

Littérature et textes complémentaires

• SGB XI (notamment §§ 82 – 90 SGB XI)
• SGB V (notamment §§ 109 – 127 SGB V)
• Loi sur le financement des hôpitaux (KHG)
• HeimG (Loi sur les maisons de retraite)
• Loi sur la modernisation des soins
• Ordonnance sur le système DRG (DRG-V)

Conclusion

Le tarif journalier de soins constitue un cadre de coûts juridiquement clair et strictement réglementé pour les soins en établissement et l’hospitalisation. Son dispositif légal assure un équilibre entre la protection des personnes dépendantes, la sécurité de rémunération pour les établissements et les intérêts des organismes financeurs. Le suivi constant, l’évolution et l’adaptation aux exigences sociales constituent un élément central de la pratique du droit social.

Questions fréquemment posées

Comment le tarif journalier de soins est-il fixé juridiquement ?

Le tarif journalier de soins est, en Allemagne, réglementé légalement sur la base des livres du Code social, principalement du SGB XI (assurance soins obligatoire) ainsi que du SGB V (assurance maladie obligatoire). La fixation concrète intervient dans le cadre de négociations tarifaires entre les responsables des établissements et les organismes payeurs, en particulier les caisses de soins et organismes d’aide sociale. Selon le § 85 SGB XI, un calcul détaillé des coûts propres de l’établissement de soins est notamment exigé et doit être transparent et vérifiable. Les tarifs convenus doivent à la fois garantir la viabilité de l’établissement tout en étant économiques et performants, sans générer de coûts excessifs. Le tarif est documenté après négociation dans une convention écrite et reste valable jusqu’à une nouvelle adaptation. En cas d’échec des négociations, c’est une commission d’arbitrage (§ 80 SGB XI) qui décide. Le montant du tarif peut évoluer à chaque nouvelle convention, par exemple suite à des hausses salariales conventionnelles, à l’augmentation des coûts de fonctionnement ou à des prescriptions légales sur les effectifs.

Quelles voies de recours juridiques existent si le tarif journalier de soins est jugé trop élevé ou trop bas ?

Si une des parties – qu’il s’agisse des organismes payeurs ou de l’établissement de soins – estime que le tarif a été fixé à un niveau trop élevé ou trop bas, les codes sociaux prévoient des voies juridiques claires de révision. Selon le § 85 al. 5 SGB XI, un réexamen ultérieur et, si besoin, une correction lors de nouvelles négociations sont possibles. En cas d’échec, la commission d’arbitrage compétente peut être saisie ; sa décision est juridiquement contraignante. Cela est explicitement prévu par la loi afin d’assurer un niveau de rémunération équitable. Les résident(e)s ou leurs proches n’ont pas de droit d’action direct pour obtenir une baisse des tarifs ; cependant, ils peuvent s’adresser à l’organisme local d’aide sociale dans le cadre de réclamations ou, en cas de besoin, demander des prestations complémentaires d’aide sociale (SGB XII) afin d’éviter des situations de détresse inacceptables.

Quel est, juridiquement, le rapport entre le tarif journalier de soins et le reste à charge unifié de l’établissement (EEE) ?

D’un point de vue juridique, le tarif journalier de soins englobe toutes les prestations qu’un établissement doit fournir à ses résident(e)s : soins, hébergement, restauration ainsi que les frais d’investissement. Depuis la réforme de l’assurance dépendance de 2017, l’EEE a été introduit pour les établissements de soins complets. Le tarif journalier forme la base de calcul de l’EEE, ce qui signifie que la part réglementaire du reste à charge au tarif journalier est identique pour tous les niveaux de dépendance dans le secteur stationnaire. Cette réglementation garantit juridiquement, selon le § 43c SGB XI, qu’une augmentation des coûts du fait d’un niveau de dépendance plus élevé n’influe plus sur le reste à charge du résident. Cependant, des évolutions du tarif journalier, par exemple en raison d’une hausse tarifaire, peuvent entraîner une adaptation du reste à charge pour tous les résident(e)s.

Quelles obligations juridiques les établissements de soins doivent-ils respecter en lien avec le tarif journalier de soins ?

Les établissements de soins sont tenus, conformément aux §§ 72 et suivants SGB XI, d’obtenir une autorisation (contrat de soins) pour pouvoir facturer aux caisses de soins. Cela implique, en lien avec le tarif journalier, qu’ils doivent dévoiler leurs coûts effectifs, fournir des documents complets pour le calcul ainsi qu’assurer la transparence de leur structure de coûts. Ils sont en outre obligés d’informer par écrit les résident(e)s en temps utile de toute modification du tarif journalier, que ce soit après une renégociation ou une décision de la commission d’arbitrage. À la conclusion du contrat et lors de chaque modification, le principe de transparence s’impose, c’est-à-dire l’obligation juridique d’énoncer de façon compréhensible tous les éléments du prix et prestations (§ 8 WBVG). Il est également important que les établissements de soins ne puissent faire valoir aucune créance légitime auprès des organismes payeurs ou des résident(e)s sans une convention de tarif journalier approuvée.

Comment les modifications du tarif journalier de soins sont-elles juridiquement mises en œuvre et communiquées ?

Les modifications du tarif journalier de soins ne prennent effet qu’après une négociation tarifaire aboutie ou une décision de la commission d’arbitrage. Sur le plan juridique, la mise en œuvre intervient conformément au § 85 SGB XI par la conclusion d’une nouvelle convention de tarif signée par l’établissement et les organismes payeurs. Cette convention précise la date d’entrée en vigueur des nouveaux tarifs. Les établissements de soins doivent informer tous les résident(e)s concerné(e)s et leurs représentants légaux ou proches par écrit, au moins quatre semaines avant la prise d’effet, comme l’exigent également les §§ 9 et 10 de la loi sur les contrats d’hébergement et de soins (WBVG). Si la communication des modifications n’est pas effectuée en temps voulu ou n’est pas correcte, les nouveaux tarifs ne peuvent être opposés aux résident(e)s avant que l’information n’ait été faite conformément aux prescriptions légales.

Quelle est la portée juridique de la procédure de commission d’arbitrage dans la fixation du tarif journalier de soins ?

Si les parties ne parviennent pas à un accord lors de la fixation du tarif journalier, la procédure devant la commission d’arbitrage conformément au § 76 SGB XI s’applique. La commission est un organe indépendant composé de représentants des organismes payeurs, des établissements de soins et de membres neutres. Elle rend, après audition des deux parties, une décision contraignante qui peut être contestée devant le tribunal social dans des cas particuliers. La procédure devant la commission d’arbitrage constitue ainsi un correctif étatique central, garantissant un équilibre équitable des intérêts et la sécurité des soins pour les personnes dépendantes. Pendant la durée de la procédure, c’est en principe le dernier tarif négocié qui continue de s’appliquer.

Les tarifs journaliers de soins doivent-ils être remboursés ou adaptés rétroactivement ?

D’un point de vue juridique, une modification rétroactive du tarif journalier de soins est en principe possible selon le § 85 al. 6 SGB XI. Si, suite à une décision de la commission d’arbitrage ou à une convention conclue tardivement, un nouveau tarif – plus élevé ou plus bas – est fixé, celui-ci peut être exigé rétroactivement à compter de la date stipulée dans la convention ou la décision arbitrale. Cette demande rétroactive n’est permise que si les résident(e)s concerné(e)s ont été préalablement informé(e)s de cette possibilité ou si cela a été stipulé contractuellement. En pratique, les sommes dues rétroactivement par les résident(e)s sont souvent échelonnées ou payées en plusieurs fois afin d’éviter tout préjudice excessif. Les organismes payeurs doivent dans tous les cas s’acquitter rétroactivement de leur part légale, sous réserve du respect des conditions juridiques.