Notion et qualification juridique de l’exclusion (Aussteuerung)
Als Aussteuerung désigne, dans le droit allemand de la sécurité sociale, le processus par lequel une personne assurée perd son droit à l’indemnité de maladie à l’expiration de la période légale d’indemnisation. L’Aussteuerung revêt une importance particulière en lien avec l’indemnité de maladie conformément au cinquième Livre du Code de la sécurité sociale (SGB V). Elle marque un point de transition juridique à partir duquel la personne concernée doit éventuellement recourir à d’autres systèmes de sécurité sociale si l’incapacité de travail persiste.
Les dispositions légales relatives à l’Aussteuerung concernent principalement les salariés qui ne peuvent plus exercer leur activité professionnelle en raison d’une maladie de longue durée. L’Aussteuerung a des conséquences considérables en matière de droit du travail et de sécurité sociale, faisant ainsi l’objet de nombreuses décisions judiciaires et revêtant une grande importance pratique.
Fondements juridiques de l’Aussteuerung
Limitation de la durée de versement de l’indemnité de maladie
La base légale déterminante pour l’Aussteuerung est l’article 48 SGB V. Selon cette disposition, le droit à l’indemnité de maladie prend fin en principe après 78 semaines (546 jours calendaires) au cours d’une période de trois ans (période dite de bloc) pour chaque maladie. Le moment de l’Aussteuerung intervient dès que la durée maximale de prestation est atteinte – indépendamment de la persistance de l’incapacité de travail.
Période dite de bloc et maladies multiples
En cas de maladies successives ou parallèles, c’est la période dite de bloc qui est déterminante pour le calcul de l’Aussteuerung. Cela signifie que différentes causes de maladies sont additionnées, dès lors qu’elles entraînent la même incapacité de travail au sens de la loi. En revanche, en cas de guérison d’une incapacité de travail suivie d’une nouvelle maladie, une nouvelle période de bloc devra être calculée à chaque fois.
Pertinence de l’interruption d’incapacité de travail
Des interruptions de l’incapacité de travail de plus de six mois ainsi que des périodes d’aptitude au travail intercalées suivies d’une nouvelle maladie ont pour effet d’ouvrir une nouvelle période de bloc. Cela peut donner lieu à divers scénarios d’Aussteuerung, qui doivent être examinés individuellement.
Procédure et conséquences juridiques de l’Aussteuerung
Notification de fin de droit par la caisse d’assurance maladie
Les caisses d’assurance maladie sont tenues d’informer en temps utile les assurés de la fin prochaine de leur droit à l’indemnité de maladie (§ 50 SGB V). En pratique, cela se fait par une notification de fin de droit adressée à la personne assurée. Ceci vise à permettre à la personne concernée de faire valoir à temps d’autres droits à prestations, par exemple au titre du troisième Livre du Code de la sécurité sociale (SGB III) ou du sixième Livre du Code de la sécurité sociale (SGB VI).
Incidences sur le contrat de travail
L’arrivée de l’Aussteuerung concernant l’indemnité de maladie n’a pas automatiquement d’effet sur l’existence du contrat de travail. Celui-ci subsiste en principe après la fin du maintien du salaire et de l’indemnité de maladie. Toutefois, l’employeur n’a aucun droit à remboursement ou obligation de paiement du salaire après l’expiration de son obligation de maintien du salaire ; cela peut avoir des conséquences sur des mesures relevant du droit du travail telles que la résiliation ou la rupture conventionnelle.
Statut de sécurité sociale après l’Aussteuerung
Au moment de l’Aussteuerung, non seulement le droit à l’indemnité de maladie prend fin, mais aussi, bien souvent, l’assurance obligatoire à l’assurance maladie légale, à moins qu’une autre couverture (assurance familiale ou assurance obligatoire pour la perception de prestations, par exemple l’allocation chômage) ne prenne le relais. Les assurés doivent alors impérativement veiller à maintenir leur couverture maladie pour éviter toute interruption d’assurance.
Autres mesures de protection sociale après l’Aussteuerung
Droit à l’allocation chômage (ALG I)
Après l’Aussteuerung, un droit à l’allocation chômage selon l’article 145 SGB III existe fréquemment – même en cas d’incapacité de travail prolongée. Cette “règle de la continuité” exige que le salarié soit en principe à disposition du marché du travail, mais soit en arrêt de travail médicalement attesté et que la pension d’invalidité n’ait pas encore été accordée ou refusée. Il est impératif de s’annoncer dans les délais auprès de l’Agence pour l’emploi.
Demande de pension d’invalidité
Suite à l’Aussteuerung, il peut être pertinent d’envisager une demande de pension d’invalidité selon l’article 43 SGB VI. La caisse d’assurance maladie ou l’agence fédérale pour l’emploi peut inviter la personne concernée à déposer une telle demande. Des prestations continuent alors à être versées, souvent sous forme « d’indemnité transitoire » ou selon la règle de la continuité, jusqu’à la décision sur la demande de pension.
Prestations pour l’intégration professionnelle et la réadaptation
En parallèle à la fin de l’indemnité de maladie, les organismes d’assurance examinent régulièrement la nécessité et la possibilité d’accorder des mesures de réadaptation médicale ou d’intégration professionnelle (réadaptation professionnelle) pour permettre un retour à la vie active. Dans de tels cas, l’assuré peut prétendre à des prestations complémentaires.
Protection juridique en cas d’Aussteuerung
Procédure de recours et d’action en justice
Suite à l’Aussteuerung, les ayants droit peuvent engager une procédure de recours contre la notification de la caisse d’assurance maladie s’ils estiment que les conditions ne sont pas réunies (par exemple en cas de calcul erroné de la période de bloc ou de persistance de l’incapacité de travail en raison d’une nouvelle maladie). Si le recours est rejeté, un recours devant le tribunal social est possible pour clarifier le droit à prestations.
Importance de la jurisprudence des tribunaux sociaux
La jurisprudence des tribunaux sociaux s’occupe régulièrement de l’interprétation des dispositions relatives à l’Aussteuerung, notamment des questions sur le calcul de la période de bloc, la prise en considération de maladies multiples et les interruptions d’incapacité de travail. Les arrêts de la Cour fédérale de la sécurité sociale jouent un rôle déterminant en établissant les lignes directrices pour l’administration et les assurés.
Conseils pratiques et synthèse
La notion d’Aussteuerung en droit de la sécurité sociale concerne la fin du versement de l’indemnité de maladie après atteinte de la durée maximale de versement et s’inscrit à l’interface de nombreux autres systèmes de sécurité sociale. Ces transitions sont juridiquement complexes et nécessitent un examen attentif des conditions individuelles. Pour éviter des désavantages sociaux ou liés à l’assurance, il est recommandé d’examiner dès avant l’Aussteuerung les droits à d’autres prestations et, le cas échéant, de les demander en temps utile.
Littérature et sources complémentaires
- SGB V – Assurance maladie légale, notamment §§ 44-50 SGB V
- SGB III – Promotion de l’emploi, notamment § 145 SGB III
- SGB VI – Assurance retraite légale, notamment § 43 SGB VI
- Jurisprudence de la Cour fédérale de la sécurité sociale sur l’Aussteuerung
- Directives et informations des caisses d’assurance maladie légales
Remarque : L’Aussteuerung est un sujet central du droit allemand de la sécurité sociale et concerne de la même manière les assurés, les organismes de prestations ainsi que les employeurs. Une connaissance précise des dispositions légales et de la pratique du droit social est indispensable pour comprendre pleinement les droits et obligations individuels en lien avec la fin du droit à l’indemnité de maladie.
Questions fréquemment posées
Quand intervient l’Aussteuerung et quelles en sont les conséquences juridiques ?
L’Aussteuerung intervient généralement après 78 semaines de versement de l’indemnité de maladie pour la même maladie au sein d’une période de trois ans (§ 48 SGB V). Après cette période, le droit à l’indemnité de maladie prend automatiquement fin, même si une incapacité de travail persiste. D’un point de vue légal, cela signifie qu’à partir du lendemain de l’Aussteuerung, le versement par la caisse d’assurance maladie cesse. L’assuré reste membre de l’assurance maladie légale, mais doit désormais subvenir lui-même à ses besoins ou demander d’autres prestations telles que l’allocation chômage (§ 145 SGB III), le minimum social ou la pension d’invalidité. Il est vivement recommandé de déposer une demande à temps afin d’assurer la continuité des droits et d’éviter des désavantages financiers ou une interruption de la couverture d’assurance.
Quelles sont les obligations des employeurs et des salariés avant et après l’Aussteuerung ?
Les salariés sont tenus de s’informer à temps de la fin prochaine de leur droit à l’indemnité de maladie et, au plus tard, dès réception de la notification d’Aussteuerung, d’agir en contactant l’Agence pour l’emploi et, le cas échéant, en faisant une demande d’allocation chômage. Les employeurs doivent maintenir le poste de travail tant que le contrat de travail existe et qu’aucun autre motif de licenciement n’est présent. L’employeur n’est pas obligé de mettre fin à la relation de travail après l’Aussteuerung, mais peut le faire, par exemple si le pronostic de santé est défavorable. Il est important que, dès l’Aussteuerung, le salarié soit certes en incapacité de travail, mais soit considéré comme chômeur et généralement disponible afin d’avoir droit à des prestations de l’Agence pour l’emploi.
Quels droits à des prestations sociales existent après l’Aussteuerung ?
Après l’Aussteuerung, divers droits à prestations sociales peuvent exister, selon l’état de santé et la situation personnelle. Si le salarié est toujours en incapacité de travail mais jugé « apte au placement » par l’Agence pour l’emploi, il a en principe droit à l’allocation chômage I selon l’article 145 SGB III. En cas d’incapacité professionnelle permanente, la demande de pension d’invalidité est prévue par la loi (§§ 43, 44 SGB VI). Si aucun droit à l’allocation chômage I n’existe, faute de périodes d’assurance suffisantes, une demande de prestations de sécurité minimale peut être introduite selon le SGB II (Hartz IV) ou SGB XII (aide sociale). Il est crucial de respecter les délais, car certaines prestations, comme l’allocation chômage, ne sont pas versées rétroactivement.
Quel est l’impact de l’Aussteuerung sur la couverture d’assurance maladie ?
Après l’Aussteuerung, l’affiliation à l’assurance maladie légale subsiste de plein droit tant que l’assuré bénéficie de l’allocation chômage I, II ou du minimum social (§ 5 al. 1 n° 2, n° 2a SGB V). En cas de paiement de cotisation à titre personnel (affiliation volontaire), l’assuré doit prendre en charge lui-même le paiement des cotisations. S’il n’existe pas d’autre couverture, l’option de maintien volontaire de l’assurance (§ 9 SGB V) s’applique généralement. Une transition sans faille de la couverture d’assurance est particulièrement importante, car sinon des lacunes de protection peuvent entraîner de lourdes charges financières en cas de maladie. Il convient donc de prendre contact à temps avec la caisse d’assurance maladie, et – en l’absence de perception de prestations – également avec le centre pour l’emploi.
Des droits issus d’une assurance complémentaire d’entreprise ou privée peuvent-ils être invoqués après l’Aussteuerung ?
D’éventuels droits à l’encontre d’assurances complémentaires d’entreprise ou d’assurances privées journalières peuvent subsister ou naître après l’Aussteuerung, dès lors que les conditions contractuelles le prévoient. Beaucoup de contrats stipulent que les assurances privées journalières se poursuivent après la fin du droit légal à l’indemnité de maladie, à condition que l’incapacité de travail soit toujours attestée médicalement et que les autres conditions d’assurance soient remplies. Les assurés sont tenus de justifier continuellement de leur incapacité de travail et de respecter tous les délais de déclaration. S’ajoute, le cas échéant, un droit à des prestations issues d’une assurance privée d’incapacité professionnelle, ce qui doit être examiné individuellement. Là aussi, il est recommandé de déposer une demande suffisamment tôt, car les paiements rétroactifs sont limités ou impossibles.
Que devient le contrat de travail et la protection contre le licenciement après l’Aussteuerung ?
Après l’Aussteuerung, le contrat de travail persiste, sauf résiliation ou rupture conventionnelle intervenue entre-temps. La protection spéciale contre le licenciement des personnes lourdement handicapées selon le SGB IX s’applique ; pour les autres, la loi sur la protection contre le licenciement continue de s’appliquer sous réserve des conditions légales. L’Aussteuerung à elle seule ne constitue pas un motif de licenciement. Cependant, après une longue maladie et un pronostic négatif, l’employeur peut licencier le salarié pour motif personnel, à condition qu’une gestion de réintégration professionnelle (BEM) ait été proposée et réalisée (§ 167 al. 2 SGB IX). Une telle résiliation est strictement contrôlée par les tribunaux et requiert une pondération des intérêts de l’entreprise et de la personne.
Existe-t-il des délais spécifiques à respecter après l’Aussteuerung ?
Dans le cadre de l’Aussteuerung, plusieurs délais doivent être respectés, notamment l’introduction de la demande d’allocation chômage auprès de l’Agence pour l’emploi (§ 145 SGB III). Il est recommandé de contacter l’Agence déjà huit semaines avant la fin de l’indemnité de maladie. La demande d’allocation chômage doit être déposée au plus tard une semaine après l’Aussteuerung afin d’éviter des désavantages financiers. Des délais de notification et de dépôt de demande existent également pour les droits à l’encontre des assurances complémentaires et de retraite, selon le contrat. En cas de non-respect de ces délais, une perte substantielle de droits et de couverture d’assurance est à craindre. Un contact précoce avec tous les organismes concernés est donc conseillé.
