Notion et importance du médecin conventionné
Als Médecin conventionné désigne dans le système de santé allemand un médecin diplômé exerçant légalement, qui, en vertu d’une autorisation conventionnelle, est habilité et tenu de participer à la prise en charge des assurés légaux. Cette dénomination est étroitement liée à l’assurance maladie obligatoire (GKV) et s’apparente à ce que l’on appelle le « médecin agréé ». Les médecins conventionnés sont donc des prestataires de soins dans le secteur ambulatoire relevant de la législation sociale.
Fondements juridiques de la profession de médecin conventionné
Le SGB V en tant que loi fondamentale
Le fondement juridique de l’activité des médecins conventionnés est établi par le Livre V du Code Social (SGB V), en particulier les §§ 95 et suivants. Ces dispositions encadrent à la fois l’admission des médecins à la prise en charge des assurés et leurs droits et obligations vis-à-vis des Associations Régionales des Médecins Conventionnés (KV) et des assurés de la GKV.
§ 95 SGB V : Autorisation des médecins
Conformément au § 95 SGB V, l’exercice médical dans le secteur ambulatoire conventionné est soumis à l’obtention d’une autorisation en tant que médecin conventionné. Seul celui disposant de cette autorisation peut fournir et facturer des prestations à la charge de la GKV.
Importance du contrat fédéral-type et d’autres textes réglementaires
Les relations contractuelles des médecins conventionnés sont principalement régies par le « Bundesmantelvertrag-Ärzte » (BMV-Ä) ainsi que par des accords régionaux conclus entre les KVen et les caisses de maladie. Le contrat fédéral-type contient des prescriptions contraignantes relatives à la prise en charge conventionnée, la facturation, les droits et devoirs des médecins conventionnés ainsi que leur collaboration avec les KVen.
Conditions et procédure d’admission
Approbation et qualification spécialisée
Une condition essentielle pour l’admission en tant que médecin conventionné est l’obtention de l’approbation médicale selon le droit allemand ainsi qu’une formation spécialisée achevée dans une discipline reconnue, le cas échéant.
Planification des besoins et commissions d’admission
L’admission à la prise en charge conventionnée est soumise à une planification des besoins (§§ 101 et suivants SGB V). L’objectif est d’assurer une couverture homogène et complète. La décision d’admission revient à la commission locale d’admission, composée de représentants de l’Association des Médecins Conventionnés et des caisses d’assurance maladie. Dans les zones à planification restreinte (où une surpopulation de praticiens est supposée), l’admission n’est possible qu’en remplacement d’un poste existant.
Formes d’admission
Il existe différentes formes d’admission, telles que l’admission individuelle, l’exercice en cabinet de groupe (communauté de pratique), l’admission partielle, ainsi que l’emploi de médecins dans des cabinets ou des centres médicaux polyvalents (MVZ), §§ 95, 95a SGB V.
Statut juridique du médecin conventionné
Droits et obligations
Les médecins conventionnés sont tenus de garantir la prise en charge médicale des assurés légaux selon le « principe de la prestation en nature » et de fournir les prestations conventionnées conformément aux règles de rémunération en vigueur (nomenclature unifiée – EBM). Ils doivent également assurer des heures de consultation suffisantes et participer à la prise en charge des urgences (§ 75 SGB V).
Par ailleurs, ils sont soumis au contrôle de l’Association des Médecins Conventionnés, à l’obligation de formation continue et de documentation régulière. De plus, ils doivent respecter l’exigence d’économie et les directives du Comité fédéral mixte (G-BA).
Registre des médecins conventionnés
Chaque Association Régionale des Médecins Conventionnés tient un registre dans lequel sont inscrits les médecins agréés avec les données personnelles et professionnelles pertinentes (§ 95 SGB V).
Fin de la relation de médecin conventionné
Restitution, retrait et extinction de l’autorisation
L’autorisation d’un médecin conventionné peut être restituée à la demande du praticien. Elle peut aussi être retirée totalement ou partiellement par décision de la commission d’admission, notamment en cas de violations graves des obligations ou de perte de l’approbation (§ 95 al. 6 SGB V). L’autorisation s’éteint également en cas de décès du médecin ou de renonciation.
Remplacement
Après le départ d’un médecin conventionné, le remplacement de son poste conventionné est possible selon la procédure de succession prévue (§ 103 SGB V).
Facturation et contrôle de l’efficience
Répartition des honoraires et règlement de la rémunération
Les médecins conventionnés facturent leurs prestations selon la Nomenclature Unifiée (EBM) auprès de l’Association Régionale des Médecins Conventionnés compétente. Cette dernière procède à la répartition des honoraires et verse celui-ci au médecin conventionné.
Contrôle d’efficience
Les prestations des médecins conventionnés sont soumises à un contrôle de l’efficience. Un comportement non économique, par exemple des prescriptions déraisonnables de médicaments, dispositifs ou produits de santé, peut entraîner des conséquences allant jusqu’à la demande de remboursement ou le retrait de l’autorisation (§§ 106 et suivants SGB V).
Formes particulières de l’exercice conventionné
Emploi salarié et MVZ
Outre l’exercice indépendant, les médecins conventionnés peuvent aussi exercer en tant que salariés, par exemple dans des centres médicaux polyvalents (§ 95 al. 1a SGB V), ou employer eux-mêmes d’autres praticiens.
Habilitation
Des médecins hospitaliers ou des membres d’autres professions médicales peuvent être habilités temporairement par la commission d’admission à participer à la prise en charge conventionnée (§ 116 SGB V).
Sanctions et mesures disciplinaires
En cas de manquement fautif à leurs obligations, les médecins conventionnés sont soumis à des mesures disciplinaires de l’Association des Médecins Conventionnés. Les sanctions possibles incluent l’avertissement, l’amende, la réduction des honoraires jusqu’au retrait de l’autorisation.
Distinction : médecin conventionné et exercice privé
À la différence du médecin conventionné, le médecin exerçant à titre privé prodigue exclusivement des soins en dehors du régime légal, c’est-à-dire pour des patients assurés à titre privé ou des patients payant eux-mêmes. Un même médecin peut exercer les deux activités, mais il doit alors impérativement respecter les règlements de facturation propres à chaque mode d’exercice.
Rôle du médecin conventionné dans le système de santé
Les médecins conventionnés constituent la colonne vertébrale de l’offre de soins ambulatoires en Allemagne. Ils garantissent, sur la base des prescriptions légales, une couverture complète des assurés légaux et agissent à l’interface entre la médecine, l’intérêt des patients et le droit de la sécurité sociale.
Législation et règlements pertinents :
- SGB V (notamment §§ 95 et suivants)
- Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)
- Nomenclature Unifiée (EBM)
- Directives du G-BA
Remarque : Les prescriptions juridiques font l’objet de constantes modifications par la législation et la jurisprudence. Il convient de vérifier en permanence l’état actuel du droit.
Questions fréquemment posées
Quelles sont les conditions juridiques requises pour devenir médecin conventionné ?
Pour exercer comme médecin conventionné en Allemagne, différentes conditions juridiques doivent être remplies. L’obtention de l’approbation médicale, délivrée par l’autorité régionale compétente, est une condition préalable indispensable. En outre, une attestation de formation spécialisée est requise si l’on vise une admission dans une discipline particulière (par ex. médecine générale). Il convient également de déposer une demande d’admission auprès de la commission d’admission de l’Association Régionale des Médecins Conventionnés (KV). La décision tient compte des lignes directrices de planification des besoins, tout en appliquant les prescriptions légales assurant une offre suffisante et uniforme (§§ 95 et suivants SGB V). Aucun motif d’exclusion ne doit par ailleurs être présent, tels que des mesures disciplinaires ou des infractions déontologiques susceptibles de faire obstacle à une activité conventionnée. Le médecin conventionné doit s’engager à respecter les obligations conventionnelles découlant du SGB V et du Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).
Quels sont les droits et obligations liés au statut de médecin conventionné selon le SGB V ?
L’autorisation en tant que médecin conventionné entraîne de nombreux droits et devoirs définis par le Livre V du Code Social (SGB V), le Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) et les statuts internes des Associations Régionales (KV). Parmi les droits figure notamment la faculté de traiter les assurés légaux et de facturer les soins auprès des caisses (§ 95 al. 3 SGB V). Les obligations comprennent notamment l’obligation d’assurer la tenue des consultations, le respect des mesures d’assurance qualité ainsi que la tenue de la documentation (§ 630f BGB en lien avec les directives applicables). Les médecins conventionnés doivent garantir l’efficience (§ 12 SGB V) dans la dispensation des soins. Les obligations de déclaration auprès de la KV, notamment en cas de changement d’activité, maladie ou vacances, font également partie des responsabilités légales. Les infractions peuvent entraîner des demandes de remboursement, des mesures disciplinaires ou le retrait de l’autorisation.
Comment sont réglementées les reprises et les successions de cabinets en droit médical conventionné ?
La reprise d’un cabinet de médecin conventionné est encadrée de manière stricte, tout particulièrement en ce qui concerne la succession des postes conventionnés. Selon le § 103 SGB V, une procédure de succession s’avère nécessaire lorsqu’il s’agit d’un secteur à admission restreinte. Le médecin cédant peut proposer un successeur à la commission d’admission, mais cette dernière n’est pas liée à cette proposition ; elle vérifie au contraire la qualification et l’intégrité professionnelle du candidat. La sélection se fait en fonction du critère d’une meilleure couverture des besoins des assurés. Les conditions économiques et organisationnelles du cabinet doivent également être transférables ; cela est formalisé par un contrat d’achat de cabinet. Toute succession nécessite l’approbation de la commission d’admission et peut être refusée en cas de soupçon de contournement réglementaire (par ex. fausses ventes).
Quelles règles juridiques s’appliquent à la coopération entre médecins conventionnés ?
Les coopérations entre médecins conventionnés sont soumises à des règlements détaillés. Diverses formes de coopération sont possibles, telles que les sociétés civiles professionnelles (BAG), cabinets de groupe, groupements de cabinets ou centres médicaux polyvalents (MVZ), chacune étant associée à des exigences juridiques spécifiques. De tels regroupements nécessitent généralement l’autorisation de l’Association des Médecins Conventionnés et sont encadrés par les §§ 95, 95a SGB V ainsi que leurs règlements associés. En plus des prescriptions déontologiques (par ex. §§ 17, 18 MBO-Ä), des aspects en droit de la concurrence et des sociétés doivent être pris en compte. Particulièrement importante est la séparation claire entre les responsabilités économiques et médicales et la garantie que chaque médecin exerce ses fonctions de manière autonome. Les médecins conventionnés doivent veiller ensemble à la tenue régulière de la documentation et à la facturation correcte.
Quelles possibilités s’offrent aux médecins conventionnés pour renoncer à leur autorisation ou la transférer ?
L’autorisation conventionnée est en principe personnelle et ne peut être transférée simplement. En revanche, il est possible de la céder formellement (§ 95 al. 6 SGB V) en faisant une déclaration auprès des organes compétents ; dans les secteurs à admission restreinte, une procédure de succession doit alors être engagée pour désigner un successeur (§ 103 SGB V). Un changement d’activité ou l’exercice au sein d’un autre cabinet (par exemple comme salarié) doit être demandé et validé par la commission d’admission. L’autorisation peut être retirée, notamment en cas de violation grave du contrat, d’infractions déontologiques ou d’incapacité à exercer en raison d’une inaptitude médicale. En cas de décès ou d’incapacité professionnelle, l’autorisation expire automatiquement ; des règlements particuliers existent dans les cas de succession, notamment dans le cadre d’héritages ou de représentation.
Quels aspects juridiques doivent être pris en compte pour la facturation des prestations conventionnées ?
La facturation des prestations des médecins conventionnés est strictement encadrée, notamment par le SGB V, les Bundesmantelverträge et les Nomenclatures Unifiées (EBM). Les médecins conventionnés sont tenus de documenter correctement toutes les prestations facturées et de ne facturer que celles effectivement réalisées, nécessaires, économiques et formellement autorisées. Les erreurs ou manipulations dans la facturation peuvent entraîner des conséquences pénales (§ 263 StGB, escroquerie), des demandes de remboursement et, dans les cas graves, le retrait de l’autorisation. Des délais stricts s’appliquent pour la remise des factures ainsi que des contrôles de cohérence et de l’efficience engagés par les KVen et les caisses maladie. Les médecins conventionnés doivent également se tenir informés des évolutions réglementaires et adapter l’organisation de leur cabinet en conséquence.
Existe-t-il des règles juridiques concernant la représentation d’un médecin conventionné en cas de maladie ou de congé ?
Le droit de remplacement d’un médecin conventionné est réglementé légalement dans le SGB V et dans les statuts des Associations Régionales. Le remplacement est autorisé, de façon temporaire, en cas de congé, maladie ou formation (§ 32 BMV-Ä), sans toutefois dépasser la durée maximale de trois mois par an. L’Association Régionale doit dans tous les cas être informée en temps utile, et le remplacement doit être assuré par un médecin disposant de la même qualification. À titre exceptionnel et sur justification, une prolongation du remplacement est possible. Un remplacement non autorisé ou non déclaré peut entraîner des sanctions allant jusqu’au retrait de l’autorisation. Le médecin est également responsable de veiller à la continuité de la prise en charge des patients et au strict respect des obligations de documentation légales.
